離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

# 膿胸

#1 膿胸

 

★疑うポイント★

肺炎患者がなかなか解熱しない際に、胸部画像で胸水の存在から疑う。

 

■原因菌■

  • 肺炎球菌
  • 口腔内嫌気性菌
  • ストレプトコッカス・アンギノーサス
  • 黄色ブドウ球菌(術後やインフルエンザ後)
  • 抗酸菌

 

エコーを用いて穿刺できるスペース(1cm以上)あれば、胸腔穿刺を行う。

 

胸水

グラム染色培養

細胞診

ADA     に提出

 

胸水が膿性 悪臭(=嫌気性菌)

滲出性胸水(Light's criteria(ライトの基準))

グラム染色で菌が見える

pH 7未満(pH<7.20では多隔壁性の胸水貯留, 膿胸Riskが高くなる)

 ↓

膿胸 ドレナージを要する胸水!

 

■治療■

抗菌薬とドレナージ

 

抗菌薬

・院内感染症では、MRSA緑膿菌を含んだBroad Spectrumを選択

・嫌気性菌の膿胸ならば胸腔内への抗菌薬投与は不要。

・多隔壁性の場合、ドレナージ不良のことも多い。

・呼吸器外科へコンサルトし胸腔鏡下掻爬術へ。

・胸腔内ウロキナーゼ投与による線溶療法は、出血、外科的対応のタイミングが遅れるリスクあり。

 

☆画像所見☆

Split Pleura Sign (Radiology 2007;243:297-8)

造影CTの所見で、 膿を囲む臓側,、壁側胸膜の肥厚と造影(+)。

Split pleuraは膿胸患者の68%で認められ、胸膜の造影効果増強は86%で認められる。

胸膜の肥厚+造影は滲出性胸水患者の61%で陽性だが、漏出性胸水患者では0%と特異性も高い!

 

 

●実際の症例●

60代男性。統合失調症と外傷性SAHで寝たきり意思疎通困難。発熱しNHCAPとしてVCMにて治療。画像上肺炎像改善も炎症マーカーの上昇、38度台の発熱が持続し、血液培養、胸部CT撮影。抗生剤中止後炎症マーカー増悪、発熱遷延し抗生剤再開、前医が異動のため引き継ぐ。

f:id:nurseandnurse:20200703234405j:image

繰り返す不明熱に対し、まずは、fever work up . ←2wぶり

 

血液培養2set、喀痰培養、尿培養提出。

喀痰、尿培養に関してグラム染色を行い、有意な菌なし。

画像所見にて、半月前のCTを再度見直すと、、、

「ん? 肥厚した臓側胸膜と壁側胸膜 により被包化された胸水。。胸水にしては、液面がflatというよりはもっこり。。ラグビーボール。。。これSplit sign?!?」

 

Split Pleura Sign (Radiology 2007;243:297-8)

造影CTの所見で、 膿を囲む臓側,、壁側胸膜の肥厚と造影(+)

Split pleuraは膿胸患者の68%で認められ、

胸膜の造影効果増強は86%で認められる。

胸膜の肥厚+造影は滲出性胸水患者の61%で陽性だが、漏出性胸水患者では0%と特異性も高い!

 

兎にも角にも穿刺せねば。指導医に報告。キーパーソンに連絡。

胸腔穿刺の同意書を。

 

・・・電話にでない。

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うーん、島ならでは。。?

島外のキーパーソンも少なくない。すぐに連絡を取りたくても、すぐに来て欲しくても、不可能!!

 

今日はここまで。残念。。

 

# 膿胸 続き はこちら

www.rito-np.com

 

▼離島NPの独り言▼

自分で異常(今回はCT画像異常)を発見したら、、、

その場で検査オーダー、そして自分で検体採取。ついでに体位変換

そして、自分でグラム染色。そして、すぐに抗菌薬選択、オーダー

薬剤部に取りに行って薬剤溶いてルートとって投与

※赤 看護師以外業務 医師・検査技師

※緑 看護師業務

 

ここで重要なのは、職種をまたぐと、その間―間でタイムロスが生じる(職種間の連絡のタイムラグ+他職種の通常業務+各々の優先順位の変更 等々)。

 

ざっくり

●NP1人で流れ作業でした場合の推定時間・・・60分

●NP不在で医師のオーダー~投与まで・・・半日作業

 

うーーん、 なんてタイムリー\( ˆoˆ )/

f:id:nurseandnurse:20200703234634j:image

あくまで、NPに時間がある日の場合。

医師が暇でも、看護師が暇でも、この流れ作業はしない・できないのでは。。

 

NPのような隙間産業を担う人が増えれば増えるほど、それぞれの職種、また患者に好影響を与えられるはず。。

 

 

肺炎後 ✖ 不明熱 = #膿胸