離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

尿路感染症の落とし穴 尿Gram染色の重要性

今回は尿路感染症にfocusを当ててみる

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肺炎と並んでよくよく出会うcommon中のcommon disease

その分パターン化しがちだが、落とし穴に落ちることがあるので注意

 

尿路感染症ポイント

多くはsexual activityのある女性の単純性膀胱炎

そして膀胱炎では発熱は認めない

発熱があれば、尿路感染症腎盂腎炎、急性前立腺炎、精巣上体炎)の合併を考慮

難治性の膀胱炎や男性の膀胱炎は、複雑性尿路感染症を疑い精査

 

一般的に、患者さんから排尿時痛や残尿感の訴えがあったり、膀胱留置カテーテルを留置中の患者さんの尿からの異臭や混濁などで、尿路感染症を疑うきっかけになることが多いだろう。

 

尿路感染症を疑ったときには、

『患者背景』

『経過』

『尿Gram染色』

この3本を必ず確認したい

 

まず、患者背景

高齢者の発熱 や 若年女性の発熱 で尿路感染症を疑う

 

腎盂腎炎 ・急性経過の発熱

      ・側腹部痛

      ・CVA叩打痛 の確認

 

#急性前立腺炎 ・急性経過の発熱

        ・下部尿路症状(頻尿や排尿障害等)

前立腺の圧痛【63%】 1/3は圧痛無しに注意

ハイリスク患者

 ○前立腺肥大症○前立腺癌の既往○性感染症既往

 ○免疫不全○泌尿器科処置等

CQ:PSAを用いるかどうか

PSA≧4ng/mLは感度69%、特異度96%で前立腺炎を示唆

所見で判断がつかず疑うと菌は用いても良いかも

 

■検査

血液検査、尿検査、尿Gram染色、尿培養、血液培養

カテ留置中、悪性腫瘍、尿感染症治療中では、尿培養陰性且つ血液培養陽性となるリスクが上昇する点に注意(通常は5%程)

尿Gram染色は抗菌薬の効果判定にも有効!

※プラス循環不全徴候を認める場合は、敗血症に準じる必要あり

 補液負荷、1時間以内の抗菌薬投与

腹部エコーやCT検査で欠席性腎盂腎炎や腎膿瘍など複雑性要素の評価も忘れず

 

他画像検査

水腎症や腎形態評価→ERエコー

重大な尿路以上のリスク因子

○腎結石症の既往○尿pH≧7.0○eGFR≦40ml/min

1つでも認めれば、感度93-100%,特異度59-62%で緊急処置が必要

→CT

 

■治療

基本的に、腸内細菌属(E coliやKlebsiella)をカバー

first chiceとして、CTRX(セフトリアキソン)1g1dayが有名

 

ここで落とし穴

腸球菌はセフェム無効

 セフェム無効(Enterococcus(GPC)・嫌気性菌)

 →尿Gram染色でGPC貪食像がみえるかみえないか

 →見えればABPC/SBT or ABPC

 

ESBL産生腸内細菌はCTRX無効

 →CMZ,TAZ/PIPC,MEPM

※ESBL産生E coliによるUro sepsisに対して、ホスホマイシンとメロペネムのRCT進行中

 

急性前立腺炎では、淋菌などのカバーも

 →DOXY(ビブラマイシン)

 

●●尿Gram染色を基準に●● 貪食像がなければ無症候性細菌尿

中型~大型のGNR→E coli や Klebsiella

 →CTRX or CMZで開始 (ESBLにはCMZ)

小型GNR→緑膿菌 

 →CAZ or CFPM or AZM

短鎖(2-3連鎖)の大きめGPC

 →腸球菌(Enterococcus spp.)を考慮しペニシリン

 

必ずGram染色でfollowを行い、効果が乏しい場合はescalationを考慮する

過去の尿倍の結果を参考にもできる

今回の培養結果と4-8週間前の培養結果の一致率57%

32週以前の一致率49% と大体半分は同じらしい

 

■効果判定

尿路感染症に特異的なパラメータとして、

【局所】

尿路症状(排尿時痛、頻尿、尿閉

CVA叩打痛 骨盤痛 尿Gram染色所見 尿検査

 

【全身】

倦怠感

 

最も早期に反応を示すのは、Gram染色

抗菌薬投与後数時間~編に稚児には尿中細菌の変性・減少あり

他は72時間程度で改善し始めることが多い

 

上級者は敢えて狭いスペクトラムで開始し数時間後に尿Gram染色で継続・変更を判断している

 

■抗生剤投与期間

経過良好であれば、

腎盂腎炎は7-10日間

急性前立腺炎は軽症例2週間-重症例4週間 程度

 

 

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