離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

離島の通販・宅配の心得

 引っ越す以前は楽天市場さんの利用率が高かったのですが、離島に引っ越してからは送料(離島料)が高いのでamazonさんの利用率が高いです。

 楽天さんは楽天ブックス楽天24など楽天運営のショップは一定条件等満たせば送料無料ですが、やはり扱う商品量が少なくなります。

 

 楽天出店しているショップも色々サーチすると送料無料もありますが、amazonさんのように1点から送料無料はなかなか見つかりませんね_(._.)_

 

また、どこの通販を利用しても離島の輸送が船なので日にちもかかります。台風なんて来たら船が出ないので2週間も遅延しましたし(◎_◎;)海が荒れてたら絶対に遅延です。

 

それを踏まえて先月のクリスマスは早い時期に注文したのでクリスマスに間に合わないという悲劇は免れましたが、ちょっとした驚きがありました。

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小3の娘はサンタさんの存在を疑い始めていて、荷物の到着は子供が不在時の時間帯指定をしてたのですがかなり早い時間帯に来訪され・・・。

 

「もー!!車あったんで持って来ちゃいましたよー!!amazonさんからでーす!」

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えー!時間指定は?早すぎるよ(◎_◎;)

 

居てる時に持って来たでー!わしゃいい仕事してるでー!と言わんばかりのマスク越しからでも分かる満面の笑みを見せつけられたら何にも言えませんよ(笑)

 

 

何とか娘には「パパの医学書だわ~」っと言って危機は回避出来たもののヒヤヒヤするってことがありましたΣ(゚Д゚)

 

今回の件に限らず時間帯はもちろん、不在票から再配達の日にち指定しても日にちすら関係なく届くんですよね( ノД`)シクシク…

 

気になちゃって地元の方に聞いてみたところ、配達員さんが受け持つ担当エリアが広いようで忙しいみたいなのです。

そうなれば目の前通ったとき時間関係なく配達するのもわかります。

 

クロネコ・佐川(委託)・郵便局の3社ともに配達員さん毎回すごく感じ良いんですよ。

もう配送の時間なんざ気にしないことにしました(笑)

 

来年も何とか誤魔化して子供にバレないよう努めます(´・ω・`)

いつも笑顔でありがとうございます!!

 

ということで、絶対とは言い切れませんが都心のようにスマートには行かないということで、極端ですが離島の通販・宅配の心得↓↓

 

離島でおすすめの通販はamazon

宅配は日にちを要する

日にち指定皆無

時間指定皆無

配達員さん良い人❤

 

 

 





離島にいる診療看護師の妻(看護師)のブログ

 

初めまして!!

妻です(´・ω・`)

診療看護師の主人が離島入りした1か月半後に、小学校低学年の子供2人と共に昨年(2020.8)引っ越しいたしました。

 

 離島での生活は驚くことばかりです。記録として残しておくとともに、大自然と美しい海が素敵な離島での子育てやお仕事の事など発信予定です。

 

また、キャリアアップをお考えの看護師さんや離島生活に興味のある方の参考になればなぁと思っています。

 

 

よろしくお願いします(o^―^o)

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正月三が日の腹痛

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70代女性 主訴 臍部周辺痛

episode

昨夕から間欠的な臍周囲の痛みがあり、改善しないため来院

 

vital sign 異常なし 下痢嘔吐無し

臍周囲軽度圧痛 平坦 軟 筋性防御無し

 

ここまでで、commonな鑑別としては腸炎が疑われるだろう。

しかし、正月シーズンはもう一つ挙げるべき鑑別疾患として、食餌性イレウスを考える

 

イレウスCTの簡単なスクリーニングとして、cecum(盲腸)を確認後、便塊があるかないかを確認。上行結腸に水様貯留物を認めれば、麻痺性イレウス

便塊がなければ、絞扼機転が無いか確認(ヘルニアなど)

また拡張腸管があれば追いかけていき、口側まで追えれば単純性イレウス(腸間膜の血行障害のないもの)→絶食・補液・イレウス管で経過観察

口側まで追えない場合は複雑性イレウス(腸間膜の血流障害のあるもの)となり緊急手術を考慮する

他Red flag signとして、ガスレス(腸管の50%以上)や造影不良域+(造影CTにて)、周囲脂肪織濃度上昇、壁内気腫などが絞扼性イレウスを疑う所見となる

 

本症例は、小腸にて腸管拡張を認め、末端には高吸収の構造物を認めた

問診を取り直すと、全義歯でもちを丸呑みしたとのこと

診断:食餌性イレウス

治療方針:絶食・補液 排便を認めたら食事開始

となる。

 

食餌性イレウスも単純性イレウスとなるが、CTの写り方が変わる

例:

もちー高吸収

しいたけー低吸収

 

また、食餌性イレウスの危険因子としては、食餌の咀嚼不十分(歯牙欠損、義歯、早食い、丸呑み癖等)、食餌自体の咀嚼・消化困難性、水分による食餌の膨張、腸管の器質的異常(狭窄、胃切除後)、腸管麻痺作用を持つ食物などが挙げられる

とくにもちによる食餌性イレウスは、丸呑み癖や咀嚼不十分な症例が挙げられると言われている

 

そのため、この時期の問診時期には、お雑煮(しいたけ)やおもちを食べたかどうか、咀嚼不十分因子があるかどうかを確認したい

 

おもちイレウスは、腸液にて消化されるのを待つが、

柿胃石(柿を食べ過ぎて以内で塊となって残る)はコーラで消化できるらしい

2021年 明けましておめでとうございます❗️

 

 

1日でも早くコロナが落ち着きますように。

 

 

なんと❗️❗️新年早々自宅前の沖に海亀が遊びに来てくれました❗️

素敵な元旦😌

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素敵と言えば

昨年の11月にお迎えした福の神ぷうちゃん↓

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自宅前の沖でフヨフヨ泳いでいたのを網で簡単にすくえました。簡単に捕まえられてビックリするくらいです❗️

 

すっかり馴れて、近づくとすぐ寄って来ます😁

笑っている様にも見えませんか❓

昨日掃除をしたのでご機嫌な様子♬

 

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バケツ🪣で海水を汲んできての水槽掃除が大変ですがこの愛らしい顔をみたら癒されます😆

 

本年度もよろしくお願いします🙇‍♂️

特定行為講座 【感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与】抗菌薬の使い方の基本 セフェム系とペニシリン系

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NPなら在宅でもERでもICUでも感染症の知識は必須

各施設、指導医毎に様々な使い方があるだろうが、当院の師匠の型を紹介。

※点滴抗菌薬使用開始前は必ず血液培養始め培養提出を忘れずに!

 

○Cephem系

第一世代 CEZ:セファゾリン

特徴:MSSAに100%感受性

MSSA sepsisに使用するため、尿路感染症にはCTMまでde-escalationする

使用例:表皮感染症

 

第二世代 CTM:セフォチアム

特徴:MSSAに90%感受性 耐性の可能性有りMSSAには使用しない

使用例:尿路感染症

 

第二世代 CMZ:セフメタゾール

特徴:横隔膜上下嫌気性菌、GPC、大腸菌グループ(GNR)に効果あり

ESBL株にも感受性が保たれていることが多い

使用例:尿路感染症、腹腔内感染症、大腸憩室炎、虫垂炎

 

第三世代(緑膿菌✕) CTRX :セフトリアキソン

特徴:スペクトラムが広い

BLNARに効果あり 髄液移行性○ 胆泥形成

使用例:細菌性髄膜炎、入院を要する市中肺炎のempirical therapy

 

第三世代(緑膿菌○) CAZ:セフタジジム

特徴:緑膿菌OK グラム陽性菌には弱い

使用例:緑膿菌感染症

 

第四世代 CFPM・セフェピム

特徴:第一世代CEZ+第三世代CAZ ほぼカルバペネム

使用例:FN(発熱性好中球減少症)、院内肺炎

 

 

Penicillin

PCG:ペニシリンG

溶連菌に対して殺菌的に作用 かなり効く

PSSP(ペニシリン感受性肺炎球菌)には通常800万単位静注

PISP(ペニシリン中等度耐性肺炎球菌)にも1200万単位静注で治療可能

PRSP(ペニシリン耐性肺炎球菌)にはダメ

※100万単位にカリウム1.53mEq

800万単位=K12.24mEq 1200万単位=K18.36mEq

電解質異常や静脈炎に注意

 

ABPC:ビクシリン

特徴:PCG+GNR(特に大腸菌インフルエンザ菌の一部)

使用例:尿路感染症(E-coliならABPCへde-escalation)、リステリア

 

ABPC/SBT:ユナシン

特徴:GPCに加え横隔膜下嫌気性菌、GNRに効果あり

緑膿菌には無効

使用例:入院を要する肺炎、尿路感染症のempirical therapy、腹腔内感染症

 

TAZ/PIPC:ゾシン

特徴:緑膿菌OK ほぼカルバペネム

使用例:重症肺炎、緑膿菌感染症

 

 

尿路感染症

グラム染色→GNRのみ・・・第二世代セフェム CTM

     →GPCもいる・・・ABPC/SBT

 

 

特定行為講座 【糖質輸液又は電解質輸液の投与の調整】【脱水症状に対する輸液による補正】張度

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細胞膜には水が通れる小さな孔があいている。

通常、他の物質は自由に通ることができない。

細胞膜の孔は半透膜の孔よりわずかに大きく、水以外に尿素が通ることができる。

細胞膜を介して水を移動させる力を、張度(有効浸透圧)と言う。

輸液を考える時に重要なのは浸透圧ではなく張度を使う。

Na.K.ブドウ糖は張度を形成する物質だが、尿素は張度を形成する物質ではない。

 

そのため、張度を推定する場合は、血漿浸透圧の推定式から尿素を除いて計算する。

 

張度の推定値(mOsm/L=2(Na+K)+ブドウ糖/18

単位は、ミリオスモル。

 

Na 140  K 4mEq/L  血糖90mg/dl

 

血漿の張度(推定値)=2(140+4)+90/18

                                     =293mOsm/L

           血漿張度の正常値

 

各輸液の張度

・生理食塩液

Na154mEq/L  ブドウ糖 0

=308mOsm/L

 

ラクテック(乳酸リンゲル液)

Na 130mEq/L  K 4mEq/L  ブドウ糖 0

=268mOsm/L

 

・ソルデム1

Na 45mEq/500ml→90mEq/L  ブドウ糖13g →2600mg/dl

=324mOsm/L

 

・ソルデム3A

Na 35mEq/L  K 20mEq/L  ブドウ糖4300mg/dl

=349mOsm/L

 

・5%ブドウ糖

ブドウ糖 5%500ml→25g/500ml→50g/L

=278mOsm/L

 

血漿と同じ張度の溶液を等張液

血漿より高い張度の溶液を高張液

    低い張度の溶液を低張液

という。

 

細胞外液(生食、ラクテック)、1号液、3号液、5%ブドウ糖の張度は全て血漿の張度に近い

→通常、すべて等張液に分類!

 

高張液さん

 3%食塩水(張度約1000mOsml/L)

低張液さん

 蒸留水(張度0mOsm/L)

 

低張液さんを血管内投与するとどうなるか

赤血球の張度は血漿と同じ約290mOsml/L

→どんどん水が赤血球に入り溶血を起こす

 

水の分布

ここで重要なのは、ブドウ糖は自由水の名の通り、代謝されて無くなる

→水の分布を考える時には、張度ではなくブドウ糖を覗いた計算が必要

2(Na+K)

 

・生食 308mOsm/L

ラクテック(乳酸リンゲル) 268mOsm/L

・ソルデム1号 180mOsm/L

・ソルデム3A 110mOsm/L

・5%ブドウ糖 0mOsm/L

 

血漿中のブドウ糖は常に一定(90mg/dl)に保たれ無くなることはないので、血漿ブドウ糖を含む張度を用いる。

血漿の張度である293mOsm/L と比較

 

生食とラクテックはおおよそ血漿の張度と同じ

 等張電解質輸液

ソルデム1以下

 低張電解質輸液

高張電解質輸液は3%食塩水

 

 

mEq/L 電解質の単位について はこちら 

www.rito-np.com

 

 

 

血管内脱水と細胞内脱水 はこちら

www.rito-np.com

 

 

浸透圧 はこちら

www.rito-np.com

 

 

 

 

特定行為講座 【糖質輸液又は電解質輸液の投与の調整】【脱水症状に対する輸液による補正】浸透圧

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浸透圧の考え方

 

浸透圧は物質の濃度に比例する。

濃度の単位は、mmol/Lを使う。

体内には陽イオン、陰イオン、電離しない物質が存在するので、

 

計算式

浸透圧=陽イオンの濃度の合計+陰イオンの濃度の合計+電離しない物質の濃度の合計

となる。

そして、全ての物質は困難なので、代表的な物質のみで大まかに決まる。

血漿浸透圧

 陽イオン Na+とK+

 陰イオン 陽イオンと同数→Na+とK+で代用

 電離しない物質 ブドウ糖尿素

となる。

 

1mEq/L=1mmol/Lなので、NaとKはそのまま

ブドウ糖尿素は、mg/dlなので、分子量(ブドウ糖180,尿素28)で割り10をかけるとmmol/Lとなる。

 

血漿浸透圧の推定値(mOsm/L)=2(Na+K)+ブドウ糖/18+尿素/2.8

単位はミリオスモル

 

血液検査で測定される血漿浸透圧は、全ての物質の浸透圧の合計がわかる。

違いとしては、

単位   推定値    測定値

     mOsm/L    mOsm/kg

     約-10   

 

 mEq/L 電解質の単位について はこちら

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