離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

麻酔におけるトラブルシューティング 咽頭痙攣

適切なトラブルシューティングができてこそ、その実践を任せられるし、信頼を得ることができる。

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麻酔も同様

 

特に麻酔は生死に直結する業務で有り、専門性が特に高い。

 

その中で、まず1例

咽頭痙攣』

 

咽頭痙攣とは、、、

日本救急医学会より抜粋

喉頭痙攣声門閉鎖筋の攣縮のため反射的に声門開大障害をきたした状態をいい,換気困難から窒息状態となる。食物や異物による喉頭刺激,破傷風,テタニー,溺水,浅麻酔下での気管挿管・抜管などが原因となる。また精神的背景が誘因となることもある。バッグバルブマスクでは換気不能である。

筋弛緩薬により喉頭痙攣は消失し,マスク換気も可能となるが,気管挿管あるいは外科的気道確保による迅速な気道確保が必要となることがある。

 

なんと恐ろしい。。

集中治療は救急医療に関わるスタッフなら一度は経験した、見たことがあるであろう、気道確保困難症例。

みるみるSpO2が低下していき、慌ただしく頭下で換気している医師の努力はむなしく、心拍数も伸びていく。。

 

全身麻酔の導入でも十分起こりえる。

それも小児で多いとのこと。 ただでさえ小児は難しいのに。

 

喉頭展開した時、そこにはがっちり閉ざされた声帯をイメージできるだろうか

まさに開かずの扉

 

それをこじ開ける方法をいくつか紹介

 

対応方法

①8%リドカインスプレーで声門の表面麻酔

 これで少し扉が開けば挿管チューブをねじ込む

 

②筋弛緩薬

 最もオーソドックスな方法だろう。筋弛緩で少しでも声帯を緩ませ挿管

 

③心停止をまつ

 それでもダメな場合、、、

 輪状甲状切開も手段だが、物品の問題やそもそも小児では禁忌

 その際は、一旦心停止を優先する方法があるというのだから驚きだ

 心停止直後に声門は緩み挿管が可能になるとのこと

 手順としては、換気困難→喉頭展開→心停止→声門が緩む→挿管→心臓マッサージ

 

戻らなかったらしゃれにならないが、換気困難な場合ではいずれ心臓は止まる。止まったら通常はCORD BLUE!

ACLSを発動させパニックに陥るが、パニックに陥るなと言うメッセージかもしれない。

 

心臓が止まってからも光はある。逆に気道確保できるのだから。

気道確保できれば蘇生率もあがる。

 

気道確保困難症例の心停止を経験した際は、諦めないで!今なら挿管できるかも!と思って救命させましょう。

 

 

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尊敬する先輩NPの言葉

診療看護師(NP)はどんな仕事するの?

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NPって何?

NPって必要?

 

先輩NP達は、設立当初は相当なバッシングに合いかなり大変だったとのこと

それでも先輩達は、徐々に徐々に周囲を理解させ、現在に至る。

まだまだ認知度も十分とはいえないが、先人達の残した足跡についていけてる部分も多く、助かっている。

 

そんな先輩NPの一言

『NPはアセスメントを提供している』

『NPは看護師の疑問を解決する役割』

 

 

この言葉にはどんな意味が含まれているのだろう。

一見、熟練したNPはミニドクターなどと呼ばれるほど、医師と同等の知識を有す。

しかし、それでは、医師1人増えたのと変わりは無い。

診療看護師らしさをみんな描きたいと考え業務に当たるし、医師もここを重要視している。

 

そこで、診察が必要になっている患者を対応する際に、看護師では身体所見をとり解釈し医師に提案することしかできないが、NPだとより的確な診察から、的確な診察、関連医師へかけあい、検査、診断に関わることができることから、現場の医師からは看護師とは一線違う見方で対応している。

 

それは、看護教育では鑑別診断の挙げ方など診断に基づく知識をそもそも習っていないということと、診断する医師よりも責任が軽く、『心筋梗塞じゃなぁい?』『腸閉塞だよー』と好き勝手知っている診断名を言うのは簡単なのだ。(かつての自分)

 

診断学を学んでからは、診断する難しさを知り責任を知り、好き勝手疾患名を羅列するのはナンセンスというのに気づいた。

確率の高い疾患を優先的に除外するような思考となった。

 

なんども説明しているが、熟練した診療看護師だと通常業務では医師と変わりが無い。しかし、医師の指示がないと使いこなせない。

逆に言えば、使いこなせれば、上級医の片腕となり多くの患者を抱えることができるし、研修医の指導を行うこともできる。

 

あるチームでは、初動の対応(病棟急変、ER、訪問診療)を診療看護師が行い、その後医師に引き継ぐといった業務をされているNPもいる。

※医師を院外に派遣するのは時間的にも勿体ないという前提

 

そして、医師と違って自分の判断で診察を進めてはいけないが、アセスメントするのは看護師も同様で自由。そのアセスメントの能力が医師レベルとなり、適切な相手に提供でき、その後の治療のVISIONが見える。。それが看護師ではなくNPだと。

 

これがこの先輩NPがいうNP像であった。

自分もこうなれるよう、頑張りたい。。

 

 

 

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NPおすすめ本⑦ 麻酔

麻酔編最後です。

 

『Guidebook of Perioperative Patient Care 周術期管理ナビゲーション』

医学書

 

この本は、周術期管理全般をオールカラーで図示しておりとても見やすい。そして写真や呼吸器グラフィックも多数使用されていて、とっつきやすい印象。

周術期の患者管理に必要な知識・技術、モニターの見方、薬の解説などを1冊に凝縮。術前の患者状態把握から、緊急時の対応、術後合併症の予防と対応までが流れに沿って解説されている。術前・術中・術後管理に携わる看護師、医師、薬剤師、臨床工学技士の必携書。

 

また、この本は麻酔に関わるコメディカル、看護師にも着目しています。

以下一部抜粋

 看護師、コメディカルの医療における裁量権は国によって異なり、麻酔看護の定義もまた大きく異なっています。米国のCRNA(Certified Registered Nurse Anesthetist:看護麻酔師)のように厳しい養成教育を経て、基本的には医師の監督下において、直接、麻酔をかけられる資格を付与している国もあります。

 この言葉や内容がひとり歩きしておりますが、米国はむしろ特殊で、世界麻酔看護協会では麻酔科医の補助や指導のもとで麻酔を担当しているのが多くの諸外国の現状であり、術中だけではなく、術後のICU管理を同時に行っている国や施設は多く存在しています。

 日本では職種創設議論だけが先行し、職務範囲の定義がはっきりしていませんので、医師、看護師からさまざまな意見が出ています。その過程で日本麻酔科学会は「周術期管理チーム」を構想しました。周術期管理医師(perioperative physician)という考え方も生まれているそうですが、手術室がコアとなって術前から術後まで多職種がかかわり、患者の全身管理をチームでトータルマネジメントしようという構想です。このチーム構想では、術中の麻酔業務への多職種の関与も重視しました。日本では一般的に麻酔科医が単独で手術麻酔を行う状況にありますが、医療安全面、質の向上といった意味から問題があります。そこで薬剤準備や使用時のダブルチェックを実施できる体制の確立や、麻酔器や人工呼吸器のチェックもチームで行うことを前提とし、そこには看護師、薬剤師、MEも参加するという想定で作成されていますが、現在の活動は学会で教科書を作製するというところでとまっていて認定制度は存在しません。

 

◎周術期のトータルケアができる看護師を目指して

 多くの国の状況を見ると周術期看護師は、ICUの経験は必須ですが、手術室の経験は問われません。現在手術室にいる方々や手術看護経験がない方も対象になると思いますが、クリティカルな場面におけるフィジカルアセスメント能力をまずはしっかりと身に着けてもらいたいと思っています。術前のアセスメントや、重症例の術前把握と麻酔科医への的確な情報伝達、また術後の疼痛管理をまずは主眼にしたいと思っています。 侵襲的な業務は担わなくても、麻酔科医の傍で業務を見たり、手伝ったりしていれば、麻酔科医の動線で看護師は見られるようになります。片肺麻酔を行うと、サチュレーションが下がり、低酸素状態になり、血圧が降下する、という麻酔科医が常にチェックしている一連の流れや、特に注意を払っているポイントを、臨場感をもって体感するというのが、まず一歩です。麻酔科医の後ろにいながら情報と責任を共有していかないと、この構想はなかなか完成しません。麻酔科医と動線を共有することからスタートと考えております。 知識はボーダーレスという意味で、本書は麻酔科医を中心に執筆されていますが、主な読者対象は看護師をはじめとする周術期管理を担うスタッフとしています。内容的には麻酔科の後期研修医でも充分役立つ内容に仕上がっていると自負しています。 周術期をきちんと担えるチーム医療を実現するために、ともに質の高い周術期管理を目指していければと考えています。

 

 

 

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NPおすすめ本⑥ 麻酔

今回も麻酔関連

 

『CRITICAL CARE MANAGEMENT 重症患者管理マニュアル』

出版 メディカル・サイエンス・インターナショナル 

 

これはかなり上級者向け。

一定の麻酔レベルに達した人が、更に細かい生理学や臓器障害に関して学べる1冊

周術期管理において、最終ゴール目標に近いレベルまで習熟できる。

この内容が理解できれば、ICU管理もERもそつなく対応できると言われる1冊、自分の知識にさらに厚みをもたせたい人向けです。

雑誌HospitalistやINTENSIVISTは、毎号テーマをかなり深く突き詰めているが、この本は広い分野、すなわち多くの基礎疾患がある場合に1冊で成果を発揮できる完成度です。

 

 

 

 

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NPおすすめ本⑤ 麻酔

 今回も麻酔関連

 

『麻酔科研修チェックノート 第6版

 Check note for all clinical anesthesia residents』

 

これはポケットサイズで持ち運びに便利

ポケットブックだが内容は充実していて要点がまとまっている!

これも、麻薬の使用方法や術前、術後管理まで幅広く要点を記載してくれている。

当方の施設では、実際の麻酔器に置いておき、必要なときにさっと調べれる臨床派として活躍している。

研修医の間では、麻酔科研修前に必須Bookとして有名!

研修医向けなので、NPはもちろん看護師でも理解しやすい内容!

 

【目次】 ・チャートで見る麻酔科医の仕事(仕事の内容別目次) ・羅針盤(目的別目次) ・図表・memo・コラム・Web site一覧 第1章 麻酔科研修について 1.麻酔とは/麻酔科とは 2.麻酔科研修とは(目標やプログラムについて) 第2章 術前管理 1.術前回診の心構え 2.術前回診と全身状態の評価 3.麻酔法の決定 4.麻酔の説明と同意の取得 5.術前麻酔科指示(輸液・前投薬) 6.症例呈示(術前カンファレンス) 第3章 術中管理 1.麻酔前の準備 2.全身麻酔の基本的知識 3.麻酔導入・維持・覚醒 4.鎮静 5.五感による状態の観察 6.モニターと検査のポイント(血圧,心電図,パルスオキシメータやカプノメータ,中心静脈圧,心拍出量,脳波モニター,筋弛緩モニター,手術室内検査など) 7.手術体位・体位変換 8.手術侵襲・手術内容と進行状況の把握 9.輸液 10.出血と輸血 11.手術室内でのトラブルシューティング 12.合併症をもつ患者の術中管理 13.各科手術の麻酔 14.緊急手術の麻酔 第4章 術後管理 1.術後指示 2.術後疼痛管理 3.術後回診と術後合併症管理 第5章 手技マニュアル 1.バッグマスク換気 2.気管挿管 3.声門上器具 4.動・静脈ルート確保 5.脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔の基本的知識と手技 6.脊髄くも膜下麻酔 7.硬膜外麻酔 8.腕神経叢ブロックと閉鎖神経ブロック 9.採血法 10.導尿法 11.胃管挿入 第6章 薬剤ノート 1.全身麻酔に使用する薬剤 2.緊急時に使用する薬剤 第7章 手術・麻酔で役立つ分類・スコア・表 第8章 略語集(麻酔科で頻出する術名術式を含む)

 

 

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NPおすすめ本④ 麻酔

 今回は麻酔に関わるNPも多く、大学病院では独自のルールで海外に習い麻酔看護師も活動されており、今後看護師が麻酔に関わる機会は拡大していくことが予想される。

 

麻酔医はいわゆる全身管理、呼吸循環のプロフェッショナルで、薬理の知識も幅広く求められる。

そのようなフィールドに足を踏み入れるのだから、生半可な気持ちではなし得ない。

ある麻酔科医が言っていた

全身麻酔を管理することは、短時間の教育を受ければ、8割の患者で実践可能。ただ、その即席麻酔では、残り2割の患者の異常には気づかず命を落とすだろう。」

一歩判断を誤れば死んでしまう全身麻酔、看護師といえど本気で勉強する必要がある。

 

そこで今回は、麻酔に関わる参考書をいくつか紹介したい。

 

『周術期管理チームテキスト 第4版』

日本麻酔科学会・周術期管理チーム委員会

 

これは、言わずもがな、初学者からベテランまで参考になる麻酔科の勉強ならこれ1冊といっても過言ではない、標準テキスト!

第4版からは、新たに周術期特定行為の内容も追加しており、より看護師向け!

術前から術中、術後管理まで幅広く学ぶことができます。

 

 

 

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褥瘡治療戦略

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■ポイント① WBP

WBPとは、創面環境調整(wound bed preparation:WBP)といい、4つの重要項目が挙げられる。

 

Tissue non-viable or deficient の改善  (壊死・不活性組織の管理)

Infection or inflammation の改善  (感染・炎症の管理)

Moisture imbalance の改善  (滲出液の管理)

Edge of wound-nonadvancing or undermined の改善  (創辺縁の管理)

 

頭文字をとってTIMEコンセプトという

 

介入すべき順序もTIMEの順に行うと、どんな傷でも快方に向かう

(もちろん血流や栄養状態の影響を受ける)

 

WBP・・・

壊死組織を除去して、

感染を治療して、

滲出液を管理して、

創縁を整える

 

 

また、治療後半では、適切な浸潤環境を維持して良好な肉芽を形成し、上皮化を促進するMWH、Moist Wound Healing(浸潤環境下療法)が推奨される。

 

 

■ポイント②

WBPは主に外用薬

MWHは主に被覆材

 

急性期に重要なWBPでは、外科的デブリードマンを施行しながら外用薬の調整を行うことが望ましい。感染創には被覆材を用いてはかえって創状態が悪化することは有名だし、壊死組織があるのに被覆剤を使用する人はまずいないだろう

 

そして、回復期に移行した頃にMWHのために役に立つのが被覆材のイメージ

 

比率で言うと、、

急性期創傷 外用100%、ドレッシング材0%

亜急性期     70%、       30%

回復期      40%、       60%

もうすぐ治癒    0%、       100%

 

こんな具合で、傷の治り具合に合わせて、外用薬中心からドレッシング材中心になるよう調整を行うと良いだろう。