離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

感染症診療 耐性菌対策!発熱・CRP・WBCからの脱却!

ヒトは長きにわたり病原微生物と生死をかけた追いかけっこをしている

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レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版

菌:GNR(グラム陰性桿菌)

人:→抗菌薬

菌:→ESBL獲得(抗生剤の耐性化)進化

人:→カルバペネム(より強い抗菌薬)

菌:→CRE(カルバペネム耐性腸内細菌科細菌)進化

人:・・・

 

ヒトは2008年移行、新規抗菌薬を作成できていない

この時点で一歩ヒトは菌に遅れをとっている

 

減り続ける新規抗菌薬

このままだと、2050年には耐性菌による死者は年間1000万人も及ぶと試算されている!

 

ただ、耐性菌は可逆的

過剰な抗菌薬を減らすと耐性菌は確実に減少することがわかっている

ヒトが生き残るためにも、抗菌薬の適切な使用を心がけるしかない

 

隣の病院や同じ地域の病院でしている医療で自分の所へ影響が出ることはあまりないが、感染症治療において不適切な抗菌薬使用をしていると自分の病院へも大きな影響が出るように、日本全体、世界全体で協働して抗生剤を使用しなければならない。

 

抗生剤の適正使用において、『いつ使うか』『いつまで使うか』が争点となる。

 

  • 熱があるから
  • CRPWBCが上昇したから
  • 下痢嘔吐があるから

 

これらがあると、抗生剤を使用しようと思う医療者は多いのではないか?

だが、これらだけでは抗生剤の使用動悸とはならない。

 

抗生剤診療の4つの軸

  1. 感染/解剖
  2. 原因微生物(非感染性?)
  3. 感染症治療薬
  4. 感染症の趨勢・治療効果判定

 

これに基づいて考えると整理しやすい

少なくとも感染症治療薬の選択には、『感染/解剖』『原因微生物』が説明ができなければならない

 

多くの感染症は必ずどこかに感染源が局在する

遅くとも数日以内に局在化するため

身体所見(Review of system)や画像所見、培養検査などで探しに行くことが大事

 

一部局在しないタイプでは、不明熱(発熱疾患にもかかわらず熱源が分からない)となるが、上記の手順を踏んで初めて、【熱源がわからないこと】に気づく

数日たっても熱源が分からないことは異常で、探して初めて探せなかったことが分かる

 

局在型か非局在型か認識することが重要★

 

また、CRPWBCにおいて、使用できる場合も稀にあるが

基本的には、CRPWBCの数値の変動が治療に影響を及ぼすことはない

 

どういうことかというと、

■重症度判定に使用できない

(肺炎の重症度Ⅰ~Ⅳ度においてWBC中央値は同じ)

CRP感染症だけが反応するわけではなく、CRPに振り回される

■発熱も重症度には使用できず解熱は免疫応答ができない最重症のサインの可能性

などなど

 

では何を指標にするのか?

最重点は、vital sign

なかでも『呼吸回数

全担当患者の呼吸数を把握している医師、NPは大きな間違いはしないと言われている

それくらい呼吸数は『異常の早期発見』のきっかけになる

 

qSOFAもSIRSもvital signを元に作成されており、vital sign名人になることが重要

 

他全身状態をみるバロメータ

食事摂取量 見た目(目力~人格・意識レベル) 

消化器症状(感染症全体のアラートに使用。特に腸管外から考える)

過換気と呼吸性アルカローシス

皮疹など皮膚の変化

 

感染症診療がしっかりしている病院に就職したければ、呼吸回数を記録している施設を選ぼう

 

感染症診療 青木先生のお言葉です。

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