特定行為講座 栄養基礎 経管栄養編 カロリー計算 NPC/N

たまたま、栄養学の先生と仕事をさせていただく機会がありおもしろかったので、臨床で使える知識を端的にまとめておく。

その先生の口癖は『パーキロ』　なんでもかんでもパーキロパーキロ、パーキロ先生

その先生には、数字が【/kg】で自動的に置き換わる便利な思考回路をしている。

人間飢餓状態では、まず肝臓や筋肉に蓄えられているグリコーゲンをエネルギー源として利用する。しかし、その貯蔵量は少なく1日で完売。次に、脂質やタンパク質を分解してエネルギー源として利用する（筋肉喪失スピードはだいたい2kg/週）。

必要エネルギー量の計算で代表的なのは、ハリスベネディクト

必要エネルギー量＝基礎代謝量（ＢＥＥ）×活動係数（ＡＦ）×障害係数（ＳＦ）

基礎エネルギー消費量（BEE）の算出

　Harris-Benedict式

　　男性： 13.397×体重kg＋4.799×身長cm−5.677×年齢+88.362

　　女性： 9.247×体重kg＋3.098×身長cm−4.33×年齢+447.593

 　　　　　　　　　　　　これはだいたい電子カルテで計算してくれる

詳細▼参照

★ＮＳＴ回診では、パーキロ先生は、摂取カロリーを瞬時にパーキロへ変換する

原則：体重は実体重で。　

　　　BMI30以上を越える肥満患者は理想体重【身長2乗(m)×22】で

だいたい落としどころは、

25～30kcal/kg/day

例：Bw45kg PEGからCZ Hi300kcal/300ccを3回いってます！

　　1日900kcalね　となるとパーキロ20（kcal/day）　ちょっと少ないか

次に蛋白質

疾患によって蛋白異化亢進の程度と低タンパク症の程度に応じて決定する

蛋白質はgだから。蛋白質のパーキロはg/kg

だいたい落としどころは、

1.2g/kg/day（内科的疾患）

0.8g/kg/day（寝たきり療養中）

2.0～4.0g/kg/day（褥瘡治療等）

例：Bw45kg PEGからCZ Hi300kcal/300ccを3回いってます！

　　Ｑ：タンパクは？　Ａ：CZ Hiは1日45gです。

　　となると、パーキロ1（g/kg/day）か

　　褥瘡だっけ？　もう少し上げよう。段階的に1.2(g/kg/day)だと54(g/kg/day)か

　　あと9gくらい足せる補助食品ない？　

タンパクの分解を抑えるために、エネルギー源として十分な糖質の投与が必要だが、タンパク質喪失を抑えるためにはブドウ糖の投与だけでは限界があり、アミノ酸の投与が必要。

タンパク質は筋肉や臓器など身体の構成成分だが、エネルギー源となる糖質や脂質などが不足すると、アミノ酸がエネルギーとして使われ（糖新生）、タンパク合成に利用されない。

アミノ酸やエネルギーの投与量を多くすると、タンパク合成量は増加するが、一定量を超えるとそれ以上投与してもタンパク合成量は増加しない。そのため、エネルギーとアミノ酸をバランス良く投与する必要がある。

そこでNPC/N　（非タンパクカロリー/窒素比）［non-protein calorie/nitrogen］

蛋白質（アミノ酸）は１ｇ代謝されるとブドウ糖と同様に４kcalの熱量を発生するが、その投与目的は蛋白合成であり合成に使われた場合はエネルギーにならないためエネルギーとしてカウントしない。

投与したアミノ酸に対して「どのくらいカロリーを与えたか」という指標がNPC/N比。アミノ酸は十分なエネルギーの存在下で本来の蛋白合成に使用されるが、エネルギーが少ない場合、生体はアミノ酸をα ケト酸に転移してクエン酸回路を介してエネルギー合成に使用する。

換言すればNPC/N比は蛋白質を効率よく利用するために窒素１ｇ当たりの必要な非蛋白性のエネルギーということなる。

蛋白質（アミノ酸）から窒素量の算出方法だが蛋白質に含まれる窒素量の平均が16％なので、窒素１ｇは100/16=6.25gの蛋白質に相当する。この 6.25 を窒素係数といい、蛋白質の量を6.25 で割ったものが窒素量となる。

NPC/N 比が小さいときはBUN・アンモニア濃度の上昇、自己蛋白が崩壊し筋肉の崩壊が起こる。

パーキロ先生曰く、NPC/Nは　

通常時150-200

褥瘡治癒や栄養改善の攻めモードでは100-120前後

超攻めモードでは80-100前後まで下げれる

腎不全では逆に300-500と上げる

例：Ｑ：CZ HiのNPC/Nは？　Ａ：100です

　　攻めてるねぇ　長期間続けないことだな

まずはこのくらいに。

1日エネルギー消費量（TEE）の算出

TEE=BEE×活動係数×損傷係数（主要なもの一つ）

　基礎エネルギー消費量（BEE）の算出

　　男性：66.5+13.75Ｗ+5.00Ｈ-6.76Ａ

　　女性：655.1+9.56Ｗ+1.85Ｈ-4.68Ａ

　　［Ｗ：体重(kg)　　H：身長（cm）　A：年齢］

　活動係数

　　寝たきり（意識障害、JCS2~3桁）：1.0

　　寝たきり（覚醒、JCS1桁）：1.1

　　ベッド上安静：1.2

　　ベッドサイドリハビリテーション：1.2～1.4

　　ベッド外活動：1.3

　　機能訓練室でのリハビリテーション：1.3～2.0

　　軽労働：1.5 中~重労働：1.7～2.0

　損傷係数

　　術後3日間：手術の侵襲度によって1.1～1.8

　　骨折：1.1～1.3

　　褥瘡：1.1～1.6

　　感染症：1.1～1.5

　　熱傷：深達度と面積によって1.2～2.0

　簡易式

　　男性：ＢＥＥ＝12.1×体重＋620

　　女性：ＢＥＥ＝10.8×体重＋620

　体重から

　　ＢＥＥ＝25kcal/kg×体重

memo..

ヒト安静時代謝量

骨格筋22%　肝臓21%　脳20%　心臓9%　腎臓8%　脂肪組織4%　その他16% 

貯蔵エネルギーの主要なものは、グリコーゲン(肝臓・骨格筋）、トリアシルグリセロール（脂肪組織）とタンパク質（骨格筋）。

飢餓状態の動物は、消費エネルギーの大部分を脂肪組織に蓄積したトリアシルグリセロール（TG）に依存する。グリコーゲンの蓄えは、一日分の必要量に満たず、貯蔵糖質のみでは飢餓に対応できない。

脂肪組織のTGから遊離した脂肪酸はそのまま末梢組織で代謝するのは困難。まず、アルブミンに結合して肝臓に運ばれミトコンドリアでβ酸化を受ける。肝臓は、生じた大量のアセチルCoAを原料に水溶性で運搬しやすいケトン体を合成し、末梢組織に配る。最も大量にケトン体を消費するのは骨格筋であり、クエン酸回路の燃料としてエ ネルギーの獲得に利用する。

脳は神経細胞の膜電位を維持する為に大量のATPを消費し、酸素消費全体の20%を占め る。脳は通常の条件ではケトン体を消費できず、血糖が主な燃料。

赤血球はミトコンドリアを持たず、ATP合成をすべて解糖系に依存している。 脳と赤血球の機能を保つために、血糖を維持する必要があり、飢餓時には骨格筋の糖原性アミノ酸を消費して糖新生が行われ、血糖が維持される。

飢餓時に脂肪組織から遊離した脂肪酸は肝臓に運ばれ、β酸化で生じたアセチルCoAを ケトン体に変換し血流を介して組織に供給しATP合成に用いられる。

肝臓のミトコンドリアで、β酸化で得られた大量のアセチルCoAを三分子分を組み合わ せてHMG-CoAを合成する。

肝臓のミトコンドリアに局在し、HMG-CoAをアセト酢酸とアセチルCoAに開裂する （アルドール・クライゼン混合開裂反応）。

3-ヒドロキシ酪酸デヒドロゲナーゼ (EC 1.1.1.30) 細胞内の酸化還元状態が酸化側に片寄っていると、NADHの酸化を伴って3-ヒドロキシ 酪酸を生ずる。アセト酢酸は非酵素的な脱炭酸反応でアセトンを生ずる。

アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸、アセトンの3つをまとめてケトン体と呼ぶ。

• アセトンは体内で代謝されないので尿中、呼気中に排泄される。（アセトン臭と呼ば れる甘い匂いのもとになる）

パルミチン酸をケトン体に組み換える反応 パルミチン酸の活性化、β酸化により4分子のアセト酢酸が得られる。

脂肪分解の調節
ホルモン感受性リパーゼ
脂肪組織からの遊離脂肪酸の供給量をコントロールする。
• グルカゴン、アドレナリンなどホルモン刺激によるPKA活性化でリン酸化を受けて促
進され、AMPKによるリン酸化で抑制される。
カルニチンパルミトイルトランスフェラーゼＩ（CPT-I）
• CPT-I活性は飽食状態で低く、飢餓状態で高い。

• マロニルCoAはCPT-Iの強力な阻害剤である。マロニルCoA濃度は、アセチルCoAカ ルボキシラーゼ（ACAC）活性を反映する。クエン酸はACACの活性化因子、長鎖脂 肪酸は抑制因子。AMPK活性はACACを抑制的に調節しマロニルCoA合成を阻害する ことで間接的にβ酸化を促進しケトン体合成を増加させる。グルカゴンとインスリン による調節を受ける。

細胞内酸化還元状態

NADH/NAD +の比率が低いほど反応は進む。（脂肪を利用するには大量の酸素が必要で あり、細胞内を還元状態に維持する必要がある） ケトン体の利用 飢餓時に血糖の代替エネルギー源として肝外組織（心筋、骨格筋、脳）で利用される。 飢餓状態が続くと脳もケトン体利用に適応する。

アセト酢酸がスクシニルCoAからCoAを転移され（スクシニルCoA 3-オキソ酸CoAトランスフェラーゼの反応）アセトアセチルCoAを生じる。チオラーゼにより２分子のア セチルCoAとなり、クエン酸回路で酸化される。

• スクシニルCoAの高エネルギー結合を消費するため、基質レベルのリン酸化による GTP１分子の合成がロスとなる。

１分子のパルミチン酸（C16）の酸化によるエネルギー収支

β酸化で生じたアセチルCoAをクエン酸回路で完全酸化した場合：合計106ATP

パルミチン酸１分子をケトン体経由で完全に酸化した場合：102ATP

• β酸化を経て４分子のアセト酢酸に変換する ：26ATP • ４分子の3-ヒドロキシ酪酸に変換する :16ATP (アセト酢酸を還元する際にNADHを 消費：-2.5 x4 = -10ATP）

• １分子のアセト酢酸を完全酸化：19ATP（２分子のアセチルCoAを生じる際にGTP １分子分消費する。10x2 -1）

ケトーシス

ケトン体の量が正常より多いもの。高脂肪食、激しい運動後、飢餓で見られる。

β酸化 の亢進に引き続き、 ケトン血症、ケトン尿症（ケトン症）を呈する。 ケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸）は中程度の酸であるため、ケトーシスが持続するとアルカリの予備が欠乏し、ケトアシドーシスとなる。

糖代謝に障害がある場合（特に１型の糖尿病）重症となる。ケト-シスではアセト酢酸 からアセトンが生じ、呼気中、尿中に排泄され、アセトン臭（甘い匂い）がする。

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ホワイトデー🍫

主人が各部署からバレンタインのチョコをいただきました！

ありがたい、ありがたいのですが病棟単位でいただくと（小さい箱のチョコ数個）おかえしのホワイトデーは部署（20人弱）の方々が全員口に出来る数が入った菓子折りレベルのものを返さねばならないのです。

で、見積もったら2万弱＋送料

来年は貰わないでほしい。←本音

世の中の男性は義理・建前チョコを廃止してほしいと思ってる方いませんかね？

もう、仕事場にはこのイベント廃止してほしい。

特にね、島ではチョコを手に入れるの厳しいのです。

デパ地下の様なオシャレチョコはないし、バレンタインシーズンといえど大した特設コーナーもなく、調達に苦労するのです(ToT)

医師の方々も取り寄せてるみたいで、大容量のGODIVAを配る先生もいますが、一体いくらかかってるよー！？

なんてふつふつ考えていたら、子供達からこんなプレゼントをいただきました↓↓

「2人のおこづかいでチョコとかにしよっかなーって思ったけど、島にはいいのなかったから〜」って手作りの花束💐をいただきました。

嬉しすぎて泣けました（ ;  ; ）

もう、ふつふつしていた気持ちも吹っ飛びましたよ！！子供達に癒された素敵なホワイトデーになりました(^ ^)

離島の通販・宅配の心得

 引っ越す以前は楽天市場さんの利用率が高かったのですが、離島に引っ越してからは送料(離島料)が高いのでamazonさんの利用率が高いです。

 楽天さんは楽天ブックス・楽天24など楽天運営のショップは一定条件等満たせば送料無料ですが、やはり扱う商品量が少なくなります。

 楽天出店しているショップも色々サーチすると送料無料もありますが、amazonさんのように1点から送料無料はなかなか見つかりませんね_(._.)_

また、どこの通販を利用しても離島の輸送が船なので日にちもかかります。台風なんて来たら船が出ないので2週間も遅延しましたし(◎_◎;)海が荒れてたら絶対に遅延です。

それを踏まえて先月のクリスマスは早い時期に注文したのでクリスマスに間に合わないという悲劇は免れましたが、ちょっとした驚きがありました。

小3の娘はサンタさんの存在を疑い始めていて、荷物の到着は子供が不在時の時間帯指定をしてたのですがかなり早い時間帯に来訪され・・・。

「もー！！車あったんで持って来ちゃいましたよー！！amazonさんからでーす！」

えー！時間指定は？早すぎるよ(◎_◎;)

居てる時に持って来たでー！わしゃいい仕事してるでー！と言わんばかりのマスク越しからでも分かる満面の笑みを見せつけられたら何にも言えませんよ(笑)

何とか娘には「パパの医学書だわ～」っと言って危機は回避出来たもののヒヤヒヤするってことがありましたΣ(ﾟДﾟ)

今回の件に限らず時間帯はもちろん、不在票から再配達の日にち指定しても日にちすら関係なく届くんですよね( ﾉД`)ｼｸｼｸ…

気になちゃって地元の方に聞いてみたところ、配達員さんが受け持つ担当エリアが広いようで忙しいみたいなのです。

そうなれば目の前通ったとき時間関係なく配達するのもわかります。

クロネコ・佐川(委託)・郵便局の３社ともに配達員さん毎回すごく感じ良いんですよ。

もう配送の時間なんざ気にしないことにしました(笑)

来年も何とか誤魔化して子供にバレないよう努めます(´・ω・`)

いつも笑顔でありがとうございます！！

ということで、絶対とは言い切れませんが都心のようにスマートには行かないということで、極端ですが離島の通販・宅配の心得↓↓

離島でおすすめの通販はamazon！

宅配は日にちを要する

日にち指定皆無

時間指定皆無

配達員さん良い人❤

離島にいる診療看護師の妻(看護師)のブログ

初めまして！！

妻です(´・ω・`)

診療看護師の主人が離島入りした1か月半後に、小学校低学年の子供2人と共に昨年(2020．8)引っ越しいたしました。

 離島での生活は驚くことばかりです。記録として残しておくとともに、大自然と美しい海が素敵な離島での子育てやお仕事の事など発信予定です。

また、キャリアアップをお考えの看護師さんや離島生活に興味のある方の参考になればなぁと思っています。

よろしくお願いします(o^―^o)

正月三が日の腹痛

70代女性　主訴　臍部周辺痛

episode

昨夕から間欠的な臍周囲の痛みがあり、改善しないため来院

vital sign　異常なし　下痢嘔吐無し

臍周囲軽度圧痛　平坦　軟　筋性防御無し

ここまでで、commonな鑑別としては腸炎が疑われるだろう。

しかし、正月シーズンはもう一つ挙げるべき鑑別疾患として、食餌性イレウスを考える

イレウスＣＴの簡単なスクリーニングとして、cecum（盲腸）を確認後、便塊があるかないかを確認。上行結腸に水様貯留物を認めれば、麻痺性イレウス

便塊がなければ、絞扼機転が無いか確認（ヘルニアなど）

また拡張腸管があれば追いかけていき、口側まで追えれば単純性イレウス（腸間膜の血行障害のないもの）→絶食・補液・イレウス管で経過観察

口側まで追えない場合は複雑性イレウス（腸間膜の血流障害のあるもの）となり緊急手術を考慮する

他Red flag signとして、ガスレス（腸管の50%以上）や造影不良域＋（造影CTにて）、周囲脂肪織濃度上昇、壁内気腫などが絞扼性イレウスを疑う所見となる

本症例は、小腸にて腸管拡張を認め、末端には高吸収の構造物を認めた

問診を取り直すと、全義歯でもちを丸呑みしたとのこと

診断：食餌性イレウス

治療方針：絶食・補液　排便を認めたら食事開始

となる。

食餌性イレウスも単純性イレウスとなるが、ＣＴの写り方が変わる

例：

もちー高吸収

しいたけー低吸収

また、食餌性イレウスの危険因子としては、食餌の咀嚼不十分（歯牙欠損、義歯、早食い、丸呑み癖等）、食餌自体の咀嚼・消化困難性、水分による食餌の膨張、腸管の器質的異常（狭窄、胃切除後）、腸管麻痺作用を持つ食物などが挙げられる

とくにもちによる食餌性イレウスは、丸呑み癖や咀嚼不十分な症例が挙げられると言われている

そのため、この時期の問診時期には、お雑煮（しいたけ）やおもちを食べたかどうか、咀嚼不十分因子があるかどうかを確認したい

おもちイレウスは、腸液にて消化されるのを待つが、

柿胃石（柿を食べ過ぎて以内で塊となって残る）はコーラで消化できるらしい

2021年 明けましておめでとうございます❗️

１日でも早くコロナが落ち着きますように。

なんと❗️❗️新年早々自宅前の沖に海亀が遊びに来てくれました❗️

素敵な元旦😌

素敵と言えば

昨年の11月にお迎えした福の神ぷうちゃん↓

自宅前の沖でフヨフヨ泳いでいたのを網で簡単にすくえました。簡単に捕まえられてビックリするくらいです❗️

すっかり馴れて、近づくとすぐ寄って来ます😁

笑っている様にも見えませんか❓

昨日掃除をしたのでご機嫌な様子♬

バケツ🪣で海水を汲んできての水槽掃除が大変ですがこの愛らしい顔をみたら癒されます😆

本年度もよろしくお願いします🙇‍♂️

特定行為講座 【感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与】抗菌薬の使い方の基本 セフェム系とペニシリン系

NPなら在宅でもERでもICUでも感染症の知識は必須

各施設、指導医毎に様々な使い方があるだろうが、当院の師匠の型を紹介。

※点滴抗菌薬使用開始前は必ず血液培養始め培養提出を忘れずに！

○Cephem系

第一世代　CEZ：セファゾリン

特徴：MSSAに100%感受性

MSSA sepsisに使用するため、尿路感染症にはCTMまでde-escalationする

使用例：表皮感染症

第二世代　CTM：セフォチアム

特徴：MSSAに90%感受性　耐性の可能性有りMSSAには使用しない

使用例：尿路感染症

第二世代　CMZ：セフメタゾール

特徴：横隔膜上下嫌気性菌、GPC、大腸菌グループ(GNR)に効果あり

ESBL株にも感受性が保たれていることが多い

使用例：尿路感染症、腹腔内感染症、大腸憩室炎、虫垂炎

第三世代（緑膿菌✕）　CTRX ：セフトリアキソン

特徴：スペクトラムが広い

BLNARに効果あり　髄液移行性○　胆泥形成

使用例：細菌性髄膜炎、入院を要する市中肺炎のempirical therapy

第三世代（緑膿菌○）　CAZ：セフタジジム

特徴：緑膿菌OK　グラム陽性菌には弱い

使用例：緑膿菌感染症

第四世代　CFPM・セフェピム

特徴：第一世代CEZ＋第三世代CAZ　ほぼカルバペネム

使用例：FN(発熱性好中球減少症)、院内肺炎

○Penicillin系

PCG:ペニシリンG

溶連菌に対して殺菌的に作用　かなり効く

PSSP（ペニシリン感受性肺炎球菌）には通常800万単位静注

PISP（ペニシリン中等度耐性肺炎球菌）にも1200万単位静注で治療可能

PRSP（ペニシリン耐性肺炎球菌）にはダメ

※100万単位にカリウム1.53mEq

800万単位＝K12.24mEq　1200万単位＝K18.36mEq

電解質異常や静脈炎に注意

ABPC:ビクシリン

特徴：PCG＋GNR（特に大腸菌やインフルエンザ菌の一部）

使用例：尿路感染症（E-coliならABPCへde-escalation）、リステリア

ABPC/SBT:ユナシン

特徴：GPCに加え横隔膜下嫌気性菌、GNRに効果あり

緑膿菌には無効

使用例：入院を要する肺炎、尿路感染症のempirical therapy、腹腔内感染症

TAZ/PIPC:ゾシン

特徴：緑膿菌OK　ほぼカルバペネム

使用例：重症肺炎、緑膿菌感染症

尿路感染症

グラム染色→GNRのみ・・・第二世代セフェム　CTM

　　　　　→GPCもいる・・・ABPC/SBT

特定行為講座 【糖質輸液又は電解質輸液の投与の調整】【脱水症状に対する輸液による補正】張度

細胞膜には水が通れる小さな孔があいている。

通常、他の物質は自由に通ることができない。

細胞膜の孔は半透膜の孔よりわずかに大きく、水以外に尿素が通ることができる。

細胞膜を介して水を移動させる力を、張度（有効浸透圧）と言う。

輸液を考える時に重要なのは浸透圧ではなく張度を使う。

Na.K.ブドウ糖は張度を形成する物質だが、尿素は張度を形成する物質ではない。

そのため、張度を推定する場合は、血漿浸透圧の推定式から尿素を除いて計算する。

張度の推定値（mOsm/L=2(Na＋K)＋ブドウ糖/18

単位は、ミリオスモル。

Na 140  K 4mEq/L  血糖90mg/dl

血漿の張度（推定値）＝2(140＋4)＋90/18

                                     =293mOsm/L

　　　　　　　　　　　血漿張度の正常値

各輸液の張度

・生理食塩液

Na154mEq/L  ブドウ糖 0

=308mOsm/L

・ラクテック（乳酸リンゲル液）

Na 130mEq/L  K 4mEq/L  ブドウ糖 0

=268mOsm/L

・ソルデム１

Na 45mEq/500ml→90mEq/L  ブドウ糖13g →2600mg/dl

=324mOsm/L

・ソルデム３A

Na 35mEq/L  K 20mEq/L  ブドウ糖4300mg/dl

=349mOsm/L

・５％ブドウ糖

ブドウ糖 5%500ml→25g/500ml→50g/L

=278mOsm/L

血漿と同じ張度の溶液を等張液

血漿より高い張度の溶液を高張液

　　　　低い張度の溶液を低張液

という。

細胞外液（生食、ラクテック）、１号液、３号液、5%ブドウ糖の張度は全て血漿の張度に近い

→通常、すべて等張液に分類！

高張液さん

　３％食塩水（張度約1000mOsml/L）

低張液さん

　蒸留水（張度0mOsm/L）

低張液さんを血管内投与するとどうなるか

赤血球の張度は血漿と同じ約290mOsml/L

→どんどん水が赤血球に入り溶血を起こす

水の分布

ここで重要なのは、ブドウ糖は自由水の名の通り、代謝されて無くなる

→水の分布を考える時には、張度ではなくブドウ糖を覗いた計算が必要

２（Na＋K）

・生食　308mOsm/L

・ラクテック（乳酸リンゲル）　268mOsm/L

・ソルデム１号　180mOsm/L

・ソルデム３A　110mOsm/L

・５％ブドウ糖　0mOsm/L

血漿中のブドウ糖は常に一定（90mg/dl）に保たれ無くなることはないので、血漿はブドウ糖を含む張度を用いる。

→血漿の張度である293mOsm/L　と比較

生食とラクテックはおおよそ血漿の張度と同じ

　等張電解質輸液

ソルデム１以下

　低張電解質輸液

高張電解質輸液は３％食塩水

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浸透圧　はこちら

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