離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

これさえ押さえて★下血★対応のポイント

肛門からの消化管出血

総称して『下血』

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上部消化管出血は胃液腸液の影響を受けてタール便に

下部消化管出血はそうでないから血便にという基礎知識

 

上部消化管出血と下部消化管出血の違いは、

『トライツ靱帯』

口側はタール便(黒)でアナル側は血便(赤)となる。

 

タール便・黒色便の場合は、上部消化管内視鏡検査を

血便の場合は、下部消化管内視鏡検査を考慮する

 

血便+αの症状の観察で、更に鑑別診断が詰められる

 

排便時痛がある場合・・

#虚血性腸炎

#細菌性腸炎

IBD(クローンやUC)

(虚血性腸炎の特徴として、排便後疼痛が軽減する)

 

排便時痛がない場合・・

#憩室出血

#悪性腫瘍

(憩室の好発部位は、上行結腸とS状結腸)

 

自験例として、排便時痛のない血便をよく目の当たりにする

それに、排便時痛のない血便は、出血量が多い

一般的にも大量出血を来しうる下部消化管出血で多いのは、#大腸憩室出血と#出血性直腸潰瘍である。

特に直腸潰瘍患者の特徴で多いのは、

『寝たきり高齢者+便秘』

出血性直腸潰瘍のリスクとして、

■仰臥位 ■便秘 ■摘便 ■浣腸

などが挙げられ、

予防として、側臥位や排便管理が重要となる。

 

そして、腹痛を伴う血便は、出血量としては少ないと言われているため、

出血量が少ないときには、急性腸炎IBD、虚血性腸炎などを最初に考えることができる。

しかし、SMA血栓症は下血量が少なくても重篤になり得るし、抗血小板薬、抗凝固薬内服中の患者はそうとも限らないため、内服歴や不整脈を確認しなければならない。

 

 

なにかと患者が出血してたらひやっとするモノ

「先生!血便です!」

と赤なのか黒なのかも重要だが、

できるナース《できナース》なら、

「先生!排便時痛のない血便です」と

キーワード『排便時痛』を盛り込んだ報告ができるようになる

 

NPなら、さらに検査を追加して、

「Hbが13→7g/dlまで低下している」

「BUN/Creが上昇している」

「HR110bpm,Bp98/50mmHgで急変リスクが高い」

などと消化管出血らしく、すぐに動いた方が良さそうなキーワードも追加する方が良い

 

大事なのは、すぐに動いた方が良さそうな情報を知ること

いつも医師に質問される項目があるならそれが重要な情報だし、脳梗塞の"皮質症状"、大動脈解離の"移動性背部痛"など、それぞれの緊急疾患に対しそれぞれの本気モードになるキーワードがある。

それを知るだけで、普段のケアもクリニックでの問診も質が格段に上がる。

 

緊急性疾患

上部消化管

#食道静脈瘤破裂

#消化性潰瘍

#大血管腸管瘻

 

下部消化管

#大腸憩室出血

#出血性直腸潰瘍

#SMA血栓症

 

頻度で言えば、

上部消化管

逆流性食道炎

#食道潰瘍

#Mallory Weiss症候群

#胃癌

#急性胃粘膜病変

 

下部消化管

#大腸癌

#痔核

#急性腸炎

アメーバ赤痢

#炎症性腸疾患

#虚血性腸炎

 

などなど

 

欧米では、下血(tarry stool)は本来上部消化管からの出血で、

血便(hematpchezia)は下部消化管からの出血 らしいです

 

初期対応としては、カメラするように外液でラインキープとPPI静注と輸血準備が重要

 

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