離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

【雷鳴頭痛】 症例報告 診断から問診へ

73歳男性

診断  #小脳梗塞

 

MRI DWI右小脳~後頭葉 高信号

   ADC map 同部位 低信号

   左目半盲

   Barre徴候/Mingazzini左 陽性

   触覚・温痛覚は体幹顔面ともに異常無し

 

胸部Xp n.p.

    撮影前に10秒程度右上下肢強直間代発作

    指鼻指試験 陽性

    踵-膝試験  陽性

 

頭部CT bleeding- abscess-

 

ECG af ryhthm 

 

L/d n.p.

 

頭痛に対し

アセトアミノフェン1000mg→無効

酸素7L→無効

眼圧error→点眼

アタラックスP+プリンペラン→無効 

 

TVを見ていた時に数分でピークに達する人生最悪の頭痛

f:id:nurseandnurse:20210516013744j:image

右前額部に拍動性の頭痛 増悪寛解因子なし

項部硬直 陽性  視野障害 陰性

眼球硬さ 正常  視力   低下無し

外傷歴  無し  かみ合わせ痛 陰性

複視   無し  指鼻指試験 陰性

踵-膝試験 陰性

 

喫煙歴 10本/日 50年 飲酒歴 焼酎1合/日

 

既往歴

緑内障 失明

 

現病歴

○:○○ 飲酒中TVを見ていた時に突然頭痛を認めた

Bp195/117mmHg HR96bpm BT36.0℃ SpO2 99%(RA)

RR16bpm

DDX

#SAH #髄膜炎 #緑内障発作 #椎骨脳底動脈解離 #側頭動脈炎

#RCVS #脳炎 #下垂体卒中 #静脈洞血栓症

 

 

診断から遡った形で記載してみた

脳梗塞らしくない病歴だったのではないか

診断から遡るとなんでもないが、症候から進めていくと難しい

この症例のように診察途中で途中で症状が変化することがある

 ※脳梗塞サイン陰性→陽性

 

診察時に症状が変化する時に考えること

  1. 病態の変化
  2. 所見の取り方が下手
  3. 患者が嘘をついているか意識障害

 

この症例で学んだこと

脳梗塞(2.8%)で雷鳴頭痛を引き起こす(後方循環に多いらしい)

雷鳴頭痛=1分以内にピークに達する突然発症の重度頭痛

雷鳴頭痛2第要因 SAHとRCVS

頭痛発症6時間以内のCTで出血無ければSAH否定(感度100%)

※CT読影になれた医師(放射線科医or読影慣れした医師)

脳梗塞の1%で脳底動脈塞栓

※塞栓性だと突然の意識障害片麻痺or四肢麻痺の原因

 

 

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