2021-06-23

18年ぶりの新薬！抗アルツハイマー病薬『アデュカヌマブ』

2021年6月7日、アメリカFDAにて新薬が承認された。

アルツハイマー病の新治療薬『アデュカヌマブ』

アメリカの製薬会社「バイオジェン」と日本の「エーザイ」共同開発です

原因と考えられる脳内の異常なタンパク質「アミロイドβ」を減少させ、アルツハイマー病の症状の進行を抑える

アルツハイマー病は、「アミロイドβ」が脳に蓄積し神経細胞を壊すことが原因と考えられており、『アデュカヌマブ』はこの「アミロイドβ」を取り除く薬

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取り除くことができれば、神経細胞の破壊を防止しアルツハイマー病が進行するのを抑える効果があるとのこと

アミロイドβに作用する治療薬は世界初

これまでのアルツハイマー病の治療薬、ドネペジルやメマンチンなどは、脳の神経細胞の破壊を抑制することはできず、残った神経細胞を活性化させ数年程度進行抑制する間接的治療だったのに対し、『アデュカヌマブ』は、「アミロイドβ」を取り除く効果が認められ、アルツハイマー病の進行そのものの進行を抑える直接的治療効果が期待されると言う意味では、作用機序も新しい。

ただ、「アミロイドβ」を取り除くことができても一度壊れてしまった脳の神経細胞を元に戻すことは難しく、これまた『進行抑制』が中心で可能な限り早期介入が必要

どんな治験が行われたのだろうか？

治験対象は、【MCI＝軽度認知障害】とアルツハイマー型認知症の初期の1600人

《アデュカヌマブを少ない量で投与するグループ》

《多い量で投与群》

《プラセボ群》　　でスタート

月に1回、1年半にわたって投与して認知機能を追跡し中間解析で有効性が確認できず、一旦治験中止に。

しかし製薬会社は折れなかった。

最終的に試験を終えた人たちのデータを加え再解析をしたところ、認知機能の低下が22％抑制されたという結果にたどり着いたらしい。また、アミロイドβが、59％から71％減少していることも確認。

会社によりますと治験では、途中で計画が一部変更され、多い量を投与する人が増えたため、効果の確認につながったらしい。

日本では、2020年12月に厚生労働省に承認の申請が出され審査中。

今回の承認は「迅速承認」で、効果が認められない場合には承認を取り消すこともあるとのこと。。

うーん。。。

アルツハイマーの原因がアミロイドβなのかが不透明な中で、アミロイドβに対する介入がどこまで治療効果があるかという点や、一旦中止となった治験が最後まで進み再解析した望み通りの結果の解釈にまとまったという辺りがなんとなく怪しい。

アメリカで既に患者への投与が始まっており、治療効果がどれほどあるのか気になるところ。進行抑制という効果である以上、ある程度期間を設けて従来と比較する必要があるという視点からは、だいぶ時間がかかるだろう。

機序は分かっていないが、結果認知機能が保てるならメリットはありそう。

日本の製薬会社と共同開発なので情報は入りやすいだろうから、動向を見ていこう。

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2021-06-18

糖尿病患者に朗報！？経口GLP-1R作動薬

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2型糖尿病治療薬であり世界初の経口GLP-1受容体作動薬「リベルサス錠」が2021年2月5日発売開始となった。

ちゃんと離島にも届いています。

僕の指導医がバンバン切り替えているので、prospectiveに研究しようか迷い中

【使い方】セマグルチド（遺伝子組換え）

1日1回3mgから開始
（4週間以上投与した後）1日1回7mgに増量する（1日1回7mgが維持用量）
1日1回7mgを4週間以上投与しても効果不十分な場合には、1日1回14mgに増量することができる（増減可）

【薬価】

オゼンピック皮下注0.25mgSD 1547円／キット（1日あたり221円）

オゼンピック皮下注0.5mgSD 3094円／キット（1日あたり442円）

オゼンピック皮下注1.0mgSD 6188円／キット（1日あたり884円）

リベルサス錠3mg：143.20円

リベルサス錠7mg：334.20円

リベルサス錠14mg：501.30円

新薬なので高いのは当たり前だが、それでも注射より安上がり

皮下注射が経口薬になるんだから、手軽に使用できてhappy!!

と思ったら、意外とそうでもない。。

【注意点】

糖尿病治療薬先発起用のDPP4阻害剤とは併用できないので、選手交代で使用する
服薬の仕方が厳しい
意外とでかい

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【服薬の仕方】

1日のうちの最初の食事又は飲水の前に、空腹の状態でコップ約半分の水（約120mL以下）とともに3mg錠又は14mg錠を1錠服用
服用時及び服用後少なくとも30分は、飲食を避けること
服用時及び服用後少なくとも30分は、他の薬剤の経口摂取を避けること
分割・粉砕及びかみ砕いて服用してはならない
投与を忘れた場合はその日は投与せず、翌日投与すること

う～ん。むずい。まるでビスホス

フォサマックDI

本剤は水のみ（Ca、Mg等の含量の特に高いミネラルウォーターも禁）で服用すること
水以外の飲み物を避けること
服用時及び服用後少なくとも30分は、飲食を避けること
服用時及び服用後少なくとも30分は、他の薬剤の経口摂取を避けること
起床してすぐにコップ1杯の水（約180mL）とともに服用すること
分割・粉砕及びかみ砕いて服用してはならない
本剤を服用後食事を終えるまで横にならないこと

皮下注の手順と同等のめんどさ、いや皮下注よりめんどいかも

患者に説明するなら、

「朝ごはんの前にコップ半分の水でこの薬だけ飲んで、その後水も食事もしないで朝の準備をして、30分経ったら食事して他の薬を飲んでね」

他にα-GIとか飲んでたら、

「朝ごはんの前にコップ半分の水でこの薬だけ飲んで、その後水も食事もしないで朝の準備をして、朝ごはんの10分前にα-GIを飲んで、食事して他の薬を飲んでね」

更にビスホス飲んでたらその日は最悪の朝に、、

「朝起きたらコップ1杯の水のビスホス飲んでずっと座ってて、その後朝ごはんの30分前にコップ半分の水でGLP1飲んで、その後水も食事もしないで朝の準備をして、朝ごはんの10分前にα-GIを飲んで、食事して他の薬を飲んでね」

まさに地獄

ただでさえ忙しい朝に分単位で動くのなんて絶対無理！

ビスホスなんてだいたい高齢者だから、理解してもらうのもむずい！

ビスホス入ってたら経口GLP1は無理だ。

結局どっちか注射に

注射の手技がめんどうだったりできない高齢者に使用するのも困難

働き盛りの成人に朝のしばりをつけて飲んでもらえるかも不明

結局の所、経口GLP1の対象者は、

認知機能がしっかりした大きい薬も飲めるビスホス飲んでない高齢者か、生活習慣を見直し全力で治療に望み自らの糖動態を細かくチェックしている成人かな。

それでも選択肢が増えたのは確か。

注射剤に抵抗のある患者さんにとっては朗報

コストパフォーマンスも高い

うまく使えるか使えないかは、あなた次第です。

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2021-06-17

これさえ押さえて★下痢★対応のポイント

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病棟管理の話

入院患者の下痢は誰しも経験があるだろう

今回は経腸栄養患者の下痢の考え方を整理

定義

1日3回以上の水様便（ブリストルスケール⑥⑦）

1回水様便が出ただけでは下痢とは言わないので注意

下痢になったらどうするか？

まずは『原因検索』

１．投与速度

投与速度が速すぎる場合が結構多い。

対策としては、投与速度の見直し

重要なのは、中止しない

10ccでも20ccでも少量腸管内にいれ腸粘膜の脱落を防ぐこと

２．薬剤性

酸化マグネシウムやセルシンを代表とする溶液浸透圧による下痢

浸透圧は血中浸透圧の10倍以上の2000～3000にも

対策は原因薬剤の中止

３．感染

CD toxinやウイルスによる腸炎

対策は細菌性なら抗菌薬の投与

おそらく大体これらに当てはまる

そうでない場合、、

経腸栄養側の原因を考える

Ⅰ．浸透圧

経腸栄養の浸透圧が高すぎる場合、下痢になることがある

メーカーによっては浸透圧が記載されていない栄養剤もあり怪しさ満載

またエレンタールは成分栄養剤として多用されているが、浸透圧700-800と結構高いので注意

対策は経腸栄養の変更を

Ⅱ．栄養剤の汚染

イルリガードルなどに入れてdripする場合、2～3時間くらいで細菌増殖が進み汚染されてしまう。

対策としては、専用バッグになっている栄養剤への変更や投与速度の見直し

栄養剤に困ったら、最もスタンダードなエンシュアなどの栄養剤で一旦リセットし、立て直すと良い。

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2021-06-13

これさえ押さえて★下血★対応のポイント

肛門からの消化管出血

総称して『下血』

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上部消化管出血は胃液腸液の影響を受けてタール便に

下部消化管出血はそうでないから血便にという基礎知識

上部消化管出血と下部消化管出血の違いは、

『トライツ靱帯』

口側はタール便（黒）でアナル側は血便（赤）となる。

タール便・黒色便の場合は、上部消化管内視鏡検査を

血便の場合は、下部消化管内視鏡検査を考慮する

血便＋αの症状の観察で、更に鑑別診断が詰められる

排便時痛がある場合・・

＃虚血性腸炎

＃細菌性腸炎

＃IBD（クローンやUC）

（虚血性腸炎の特徴として、排便後疼痛が軽減する）

排便時痛がない場合・・

＃憩室出血

＃悪性腫瘍

（憩室の好発部位は、上行結腸とS状結腸）

自験例として、排便時痛のない血便をよく目の当たりにする

それに、排便時痛のない血便は、出血量が多い

一般的にも大量出血を来しうる下部消化管出血で多いのは、＃大腸憩室出血と＃出血性直腸潰瘍である。

特に直腸潰瘍患者の特徴で多いのは、

『寝たきり高齢者＋便秘』

出血性直腸潰瘍のリスクとして、

■仰臥位　■便秘　■摘便　■浣腸

などが挙げられ、

予防として、側臥位や排便管理が重要となる。

そして、腹痛を伴う血便は、出血量としては少ないと言われているため、

出血量が少ないときには、急性腸炎やIBD、虚血性腸炎などを最初に考えることができる。

しかし、SMA血栓症は下血量が少なくても重篤になり得るし、抗血小板薬、抗凝固薬内服中の患者はそうとも限らないため、内服歴や不整脈を確認しなければならない。

なにかと患者が出血してたらひやっとするモノ

「先生！血便です！」

と赤なのか黒なのかも重要だが、

できるナース《できナース》なら、

「先生！排便時痛のない血便です」と

キーワード『排便時痛』を盛り込んだ報告ができるようになる

NPなら、さらに検査を追加して、

「Hbが13→7g/dlまで低下している」

「BUN/Creが上昇している」

「HR110bpm,Bp98/50mmHgで急変リスクが高い」

などと消化管出血らしく、すぐに動いた方が良さそうなキーワードも追加する方が良い

大事なのは、すぐに動いた方が良さそうな情報を知ること

いつも医師に質問される項目があるならそれが重要な情報だし、脳梗塞の"皮質症状"、大動脈解離の"移動性背部痛"など、それぞれの緊急疾患に対しそれぞれの本気モードになるキーワードがある。

それを知るだけで、普段のケアもクリニックでの問診も質が格段に上がる。

緊急性疾患

上部消化管

＃食道静脈瘤破裂

＃消化性潰瘍

＃大血管腸管瘻

下部消化管

＃大腸憩室出血

＃出血性直腸潰瘍

＃SMA血栓症

頻度で言えば、

上部消化管

＃逆流性食道炎

＃食道潰瘍

＃Mallory Weiss症候群

＃胃癌

＃急性胃粘膜病変

下部消化管

＃大腸癌

＃痔核

＃急性腸炎

＃アメーバ赤痢

＃炎症性腸疾患

＃虚血性腸炎

などなど

欧米では、下血（tarry stool)は本来上部消化管からの出血で、

血便(hematpchezia)は下部消化管からの出血　らしいです

初期対応としては、カメラするように外液でラインキープとPPI静注と輸血準備が重要

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2021-06-12

高二酸化炭素血症がbetterな場面

高二酸化炭素血症と聞いたら通常はCO2ナルコーシスを考えるが、今回はそれでもOK、というよりそうしなければならない場面を紹介する

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代表的なのは『SAHのspasm期』

目的は、高二酸化炭素血症による血管拡張

CO2 は血管内、脳組織内CO2は血管平滑筋細胞内に容易に拡散する

【CO2は細胞膜透過性が高い】

すると炭酸脱水酵素（carbonic anhydrase）の作用によって

CO2＋H2O→H2CO3→H＋＋HCO3－となり、平滑筋細胞内pHを低下させる。

これは、アセタゾラミドの項目で以前記載している。

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▶pH低下

▶細胞膜上のL型Ca2＋チャネルを抑制（カルシウム遮断薬で紹介）、Ca2＋の筋小胞体への結合親和性を増加

▶筋小胞体膜上のryanodine受容体を抑制

▶平滑筋細胞内の free Ca2＋濃度が減少

▶血管拡張

と考えられている。

平滑筋細胞質内のCaイオン濃度が上昇すると、CaイオンはCaイオン結合蛋白質カルモジュリン(calmoduli)と結合。Caイオンと結合したカルモジュリンはミオシン軽鎖キナーゼ(myosin light chain kinase)を活性化し、この酵素が収縮タンパクを構成するミオシンの軽鎖(myosin light chain)をリン酸化。リン酸化されたミオシンはアクチンと反応し、ATPのエネルギーを利用して収縮。これが血管平滑筋の収縮。

要は、CO2でpHが低下すると、Caイオンが減少し血管が拡張する

SAH後spasm

SAH 合併症の中でも最もやっかいな現象で、ときに脳梗塞を発症し治療予後を悪化させる原因になる。

スパズム対策として、

早期手術での可及的くも膜下血腫洗浄

脳循環改善薬

　塩酸ファスジル（エリル）

　カルシウム拮抗薬としての塩酸ニカルジピン（ペルジピン）点滴静注療法

　オザグレルナトリウム（キサンボン）点滴静注療法

などが有名

この時期に、挿管下で頭蓋内圧亢進してない状況であれば、敢えて二酸化炭素を上昇させスパズムを予防するといい

絶対値は決まっていないようだが、pCO2 60-80mmHg程度でも大丈夫らしい

【SAH後の高二酸化炭素血症はICPセンサーや頭蓋内圧亢進症状がなければ、CO2高めで管理を】

ついでに、nitric oxide （NO，一酸化窒素）

内皮非依存性の生理的脳血管拡張ガスメディエータでCO2と並んで重要

NO は nitric oxide synthase（NOS）によって酸素とL-arginineから産生され、血管平滑筋可溶性guanylate cyclaseを活性化して血管拡張を惹起する

NOSには構成型NOSとして神経型NOS（主に神経細胞に分布）と内皮型NOS（主に血管内皮細胞に分布）があり、他に誘導型NOS がある。

安静時脳血流量維持や自動調節に血管内皮におけるNO産生が重要

なお、NOSは翼口蓋神経節や三叉神経節由来の脳血管周囲神経線維にも含有され、安静時の脳血流調節には関与しないが、これら神経節刺激による脳血管拡張に関与することが示され、片頭痛などの病態に役割を果たしている可能性がある

一酸化炭素（CO）にも血管平滑筋可溶性 guanylate cyclase活性化作用があるがNOのわずか1％の強さしかなく、脳血管拡張を介する生理的役割はNOよりかなり弱い

アセタゾラミド負荷試験

内頸動脈など脳主幹動脈の閉塞や高度狭窄があり、血行再建術の適応を検討する際に、いわゆる脳循環予備能を評価するためにSPECTなどの脳血流検査法の１つ

アセタゾラミドは、赤血球の炭酸脱水酵素を阻害し CO2 の脳組織からの洗い出しを抑制することによる脳組織 CO2 蓄積によって惹起される脳血管拡張反応をみている

CO2 吸入負荷と異なり、アセタゾラミド負荷試験では脳代謝因子も含まれることを念頭に置いた方が良い

【肺保護戦略】

ALI・ARDSに対する呼吸管理法で、肺の過膨張による正常肺の障害を避け肺を保護する目的でおこなわれる。

低一回換気量（6ml/kg）（lower tidal volume ventilation）
吸気プラトー圧 < 30 cmH2Oを目標
吸気プラトー圧の制限を優先し，そのためには高炭酸ガス血症を容認する（permissive hypercapnea）
PEEPは呼気終末における肺胞の虚脱を防ぐためのレベルに設定する

このときも、もちろん頭蓋内圧亢進時には禁忌です。

二酸化炭素

最も強力な生理的脳血管拡張物質

5～7％のCO2ガス吸入で脳血流量は平均75％増加

過換気によって脳血流量は減少し、動脈血 CO2 分圧（PaCO2）が25～60 mmHg の範囲で、脳血流量は PaCO2の上昇と共にほぼ直線的に、PaCO2 1mmHg あたり2mL/100 g/minの割合で増加

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2021-06-11

これからの時期注意が必要　熱中症

この時期、南国は熱い。

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そして台風も多い。

台風被害で停電、断水。

すると、次々脱水症や熱中症での搬送に▶▶▶

南国Emergencyの１つ

熱中症について基礎知識と使える知識を整理

熱中症の定義　Heat illness

暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称

暑熱による諸症状を呈するもののうちで他の原因疾患を除外したもの

熱中症は従来、

熱失神（heat syncope）、熱痙攣（heat cramp）、熱疲労（heat exhaustion）、熱射病（heat stroke）と分類されていた。

しかし、現在は、対処の時期によって刻々と状態が変化し症状分類でとらえると診断および治療介入が遅れることがあるため、近年では重症度によってⅠ～Ⅲ 度に分類することで一連の症候群ととらえるよう改定された。【2015 年日本救急医学会】

重症度

■Ⅰ度（従来の熱失神・日射病・熱痙攣）　軽症

※一瞬の失神は認めても意識障害は認めない

めまい・失神（立ちくらみ）・生あくび・大量発汗・強い口渇感・筋肉痛・筋肉の硬直（こむら返り）

症状が改善傾向にあれば現場での対応で可能

■Ⅱ度（従来の熱疲労）　中等症

※軽度の意識障害（JCS≦１）

頭痛・嘔吐・倦怠感・虚脱感・集中力や判断力の低下

速やかに医療機関へ受診・搬送

■Ⅲ度（従来の熱射病）　最重症

※Ⅲ度熱中症では障害臓器をⅢC、ⅢHK、ⅢCHKDのように追記

中枢神経症状（C)・肝（H)・腎（K)・血液凝固異常（D)などの臓器障害を呈する

極度の高体温、皮膚の紅潮、発汗停止、ショック、意識障害、けいれん

D血液凝固系の異常である播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併すると予後不良

治療

現場での対応『FIRE』

F(fluid)　水分補給

I(icing)　冷却

R(rest)　暑熱環境の回避と安静

E(emergrncy)　緊急事態の認識　119番通報

医療機関での対応

高体温の時間が長くなると神経学的予後が不良となるため、深部体温（鼓膜温・直腸音等）で38℃台になるまでは積極的な冷却

脱水に対しては、

細胞外液輸液を行い、症状に応じた対症療法を行う

冷却方法

体外冷却法

脱衣、室温低下、室温水又は微温湯の噴霧と送風、冷却ブランケット、氷嚢による頸部、腋窩、鼠径の冷却

体内冷却法

冷却輸液、体腔冷却（胃・膀胱への冷水注入）、血管内冷却カテーテル、体外循環等

高齢者は口渇中枢機能低下のため脱水を来しやすく、腎機能障害を来しやすい

口渇感がなくても十分な水分補給を行うように伝える必要がある。

また、高齢者はエアコンの使用を控える傾向にあるが、発症予防には適切な室内温度調節が重要であることを伝える。

若年者と高齢者では熱中症の発症様式が異なる（労作性熱中症と非労作性熱中症）点にも注意

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2021-06-11

カルシウム拮抗薬の分類　L型T型N型

カルシウム拮抗薬 (calcium channel blocker, CCB)

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CaチャネルにはL型・T型・N型という３タイプ。

【型】主に心筋・血管平滑筋に存在

Ｌ＝血圧

【T型】主に腎臓の糸球体にある輸入・輸出細動脈

Ｔ＝糸球体内圧

【N型】主に神経終末に存在

Ｎ＝交感神経

一般的に降圧薬として使われるＣＣＢはＬ型チャネルに作用

Ｌ型代表　アムロジピン選手！ニフェジピン選手！

この２つは、Ｌ型のみに作用して血管が拡張

アムロジピン選手とニフェジピン選手の比較

アムロジピン10mg(最大量)＝ニフェジピン(40mg)

ニフェジピン（アダラート）は最大80mgまで増量できるので、ニフェジピン選手の方が強力！

作用時間の短いCCBを使うと、急激な血圧低下に対する反射で交感神経の興奮を引き起こし、心筋梗塞のリスクが高まることが報告されている。

新人の頃は、救急カートに『アダラートカプセル剤』が入っていた。

緊急降圧が必要な際に舌下投与する目的だったようだが、急激な血圧低下とそれに伴う臓器障害のリスクが高く、現在は禁忌

《時代は変わった》

これを受けて、アダラートの親、ドイツのバイエル社は開発を繰り返し『アダラート』を進化させることに成功！

吸収が穏やかで作用時間の長い【CR錠】となって生き残りを遂げました。

※CR は「control released(放出制御)」24時間持続タイプ

※頓用使用の際は、アダラートL

Lは「Long Acting」CRより短い12時間タイプ

アムロジピン選手の方は、血中半減期が36時間と他のCCBより圧倒的に長い特徴と口腔内崩壊錠（OD錠）が主流というメリットがある。

そのため、急激に下がることもなければ、薬を飲み忘れたからと言って急激に上がることもなく、24時間安定した降圧が得られることは、昔のニフェジピン選手で起こった有害事象は起こりにくいことが助かるし、OD錠なら嚥下機能が低下した超高齢者でも安心して服薬できるところがうれしい。

しかし、降圧以外にも色々オプションが付いてるＣＣＢ

それがＴ型とＮ型

【L型＋T型代表】　カルブロック選手（一般名：アゼルニジピン）

【L型＋N型代表】　アテレック選手（一般名：シルニジピン）

T型チャネルは、主に腎臓の糸球体（輸入・輸出細動脈）に存在しているため、アゼルニジピン選手は、これらの細動脈を広げる▶糸球体内圧を下げる→腎臓に優しい（腎保護効果）がある。

ニフェジピン選手と比べても、蛋白尿やアルブミン尿を改善する効果が高く、CKDや糖尿病性腎症を合併した高血圧患者に向いている。

N型と機序は異なるが心拍数低下作用や腎臓からのナトリウム排泄作用があるとの報告もあり、外食の多いタクシー運転手や長距離ドライバーさんなどに向いているかも。

ただ、降圧力弱め＋作用発現緩徐でスパッと切れ味は良くない印象

そのため、軽症高血圧の初期治療やあと一歩降圧が欲しい時、高齢者の高血圧などに使われることが多い。

N型チャネルは、主に神経終末に存在し、神経伝達物質（ノルアドレナリン）の放出を抑える作用があるため、シルニジピン選手は交感神経の影響を少なく抑えることができる。

ニフェジピン選手と比べても、頻脈の副作用が少なく、早朝高血圧や夜間の急激な血圧低下など、自律神経のバランスが崩れて起こる血圧の異常に効果的

また、腎糸球体の輸入・輸出細動脈は、「N型Caチャネル」を介した交感神経の刺激にも影響するため、【L型＋T型代表】のみでなく、【L型＋N型代表】のシルニジピン選手でも、細動脈を広げて糸球体内圧を下げ、腎保護効果を発揮できるマルチプレイヤー

これだけではなかった！

なんと最強助っ人現る

【L型＋T型＋N型代表】　ベニジピン選手！

ベニジピン選手は、全てのCaチャネルに作用

そのため、【L型代表】ニフェジピン選手よりも、【L型＋T型代表】アゼルニジピン選手や【L型＋N型代表】シルニジピン選手と同様、腎臓に優しい。

ただし、日本・中国・韓国やフィリピンなど６ヵ国でしか使われていない薬で使用実績が少なくどれくらい優れているかどうかはまだ明確になっていないとのこと。

最後に、CCBとグレープフルーツジュースの関係

グレープフルーツジュースを飲むと、薬の効き目が約2倍程度に強まり、めまい・ふらつき等の低血圧症状を起こすことがあるので、どうしても飲みたい人は相互作用の少ない『アムロジン』や『ノルバスク』に変更してもらうといいそう

まとめ

アダラート：Ca拮抗薬（L型）高血圧症（本態性・腎性）、狭心症

カルブロック：Ca拮抗薬（L型/T型）高血圧症

アテレック：Ca拮抗薬（L型/N型）高血圧症

アダラートCR錠：1回20～40mgを1日1回、最大1回40mgを1日2回

カルブロック：1回8～16mgを1日1回

アテレック：1回5～20mgを1日1回

L型のみのCCBは、腎臓のことはあまり考えてはくれないが、スパッと効いて数時間後からは血圧も下がってくれる患者さんも医療者も満足度が高い薬

N型やT型は、いろんな所に（腎臓や交感神経）気を遣ってくれるかわりに、そこまで血圧は下がらない

こんな印象。

アダラートには、合剤はいまのところないが、

カルブロック：レザルタス配合錠（アゼルニジピン + オルメサルタン）

アテレック：アテディオ配合錠（シルニジピン + バルサルタン）

にはあります。

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2021-06-08

単純そうで深い、高血圧管理

生活習慣病の立役者、高血圧。

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食生活や現代社会のストレスなどで皆さん血圧が上がってます。

血圧に関して少し調べてみたので、さわりを少し

まず血圧といっても、どこで測るかが重要

office Bp（診察室血圧）

診察室や病院で測る血圧のこと

　基準値は上140未満/下90未満

home Bp

家庭血圧のこと

　基準値は135未満/下は85未満

基準値は高血圧治療ガイドライン2019(JSH2019)より

この2つだが、臨床応用性と診断能力（予後予測能）が高い『home Bp』が優先されるのは有名。

しかし、『home Bp』の定義をご存じだろうか？

朝起床後1時間以内、排尿後、朝の服薬及び朝食前、晩就床前、いずれも座位1～2分安静後、原則2回測定し、その平均値をとる。

1機会に1回のみ測定した場合には、1回の値を用いる。

朝・晩それぞれの測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値で評価する。

できる限り長期間測定する。

薬効持続時間や日内変動の評価ができ、日間変動などの中期、長期変動制の評価に優れる。

聞いたことがあるが患者さんに正確に説明できているだろうか。特に赤字の部分は曖昧な表現をする医師も多い印象。

血圧手帳を渡して血圧記録を指示するのだから、患者さんがきっちりやれるやれないは別にして正しい測定方法を伝えなければいけないと感じた。

そして、それでも血圧が基準以上なら治療介入が必要である。

高尿酸血症も糖尿病も生活習慣病と言われる疾患は緊急対応が必要で無い限り、基本正しい生活習慣が第１の治療

『生活習慣の修正』策を一緒に考える。

運動が少ないのか、食事が原因なのか、色々生活を確認していく。

それでも改善しなければ、薬物治療。

高血圧の治療薬はたくさんあるので、まず初心者は自分が管理できるだけの薬剤を引き出しに入れ、それらを確実に把握することに努める。

それぞれの特徴や作用時間、相互作用、副作用などなど

先ほどのガイドラインには、主要降圧薬の積極適応なども記載されているので、そちらを参考にされたい

基本的には、

A(ARB/ACE-I)、C(CCB)、D(利尿薬)がfirst choice

『A』1つをとってもたくさんあるので、一度に全てを使いきるのは無理

わかりやすい例としては、

『合剤を見据えて単剤を使用する』といい

イルアミクスという合剤が採用されている施設であれば、

ARBは【I:イルベサルタン】

CCBは【Am：アムロジピン】

これらから使用すると良い。

ガイドラインでは降圧不良な場合は、同一薬剤を最高容量まで増やすのではなく、別機序の薬剤を追加することが推奨されている。

【イルベサルタン】から開始し、降圧不良な場合には【アムロジピン】を追加し、安定すれば【イルアミクス】１錠に切り替えることが可能。

これでも降圧不良な場合は、ARBの【イルベサルタン】を降圧効果の高い【Az:アジルサルタン】に切り替え、安定すれば合剤の【ザクラス】に切り替える。

このようにCとAを基本にしていくやり方や、心疾患などの既往があればB(β遮断薬)を、塩分過剰摂取が強い患者にはDのサイアザイド系利尿薬からなど、アレンジはその人それぞれ。

合剤に追加する薬剤も、それぞれmax doseを確認しつつ、多系統の薬剤も数種類は使用できるようになるべき。

生活習慣と絡む疾患は、患者指導が得意な看護師には得意分野ではないだろうか？

生活習慣病全般の改善に努める専門資格があってもいい気がする。

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