離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

これからの時期注意が必要 熱中症

この時期、南国は熱い。

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そして台風も多い。

台風被害で停電、断水。

すると、次々脱水症や熱中症での搬送に▶▶▶

 

南国Emergencyの1つ

熱中症について基礎知識と使える知識を整理

 

熱中症の定義 Heat illness

暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称

暑熱による諸症状を呈するもののうちで他の原因疾患を除外したもの

 

熱中症は従来、

熱失神(heat syncope)、熱痙攣(heat cramp)、熱疲労(heat exhaustion)、熱射病(heat stroke)と分類されていた。

しかし、現在は、対処の時期によって刻々と状態が変化し症状分類でとらえると診断および治療介入が遅れることがあるため、近年では重症度によってⅠ~Ⅲ 度に分類することで一連の症候群ととらえるよう改定された。【2015 年日本救急医学会

重症度

■Ⅰ度(従来の熱失神・日射病・熱痙攣) 軽症

※一瞬の失神は認めても意識障害は認めない

めまい・失神(立ちくらみ)・生あくび・大量発汗・強い口渇感・筋肉痛・筋肉の硬直(こむら返り)

症状が改善傾向にあれば現場での対応で可能

 

■Ⅱ度(従来の熱疲労) 中等症

※軽度の意識障害(JCS≦1)

頭痛・嘔吐・倦怠感・虚脱感・集中力や判断力の低下

速やかに医療機関へ受診・搬送

 

■Ⅲ度(従来の熱射病) 最重症

※Ⅲ度熱中症では障害臓器をⅢC、ⅢHK、ⅢCHKDのように追記

中枢神経症状(C)・肝(H)・腎(K)・血液凝固異常(D)などの臓器障害を呈する

極度の高体温、皮膚の紅潮、発汗停止、ショック、意識障害、けいれん

D血液凝固系の異常である播種性血管内凝固症候群(DIC)を合併すると予後不良

 

治療

現場での対応『FIRE』

F(fluid) 水分補給

I(icing) 冷却

R(rest) 暑熱環境の回避と安静

E(emergrncy) 緊急事態の認識 119番通報

 

医療機関での対応

高体温の時間が長くなると神経学的予後が不良となるため、深部体温(鼓膜温・直腸音等)で38℃台になるまでは積極的な冷却

脱水に対しては、

細胞外液輸液を行い、症状に応じた対症療法を行う

 

冷却方法

体外冷却法

脱衣、室温低下、室温水又は微温湯の噴霧と送風、冷却ブランケット、氷嚢による頸部、腋窩、鼠径の冷却

 

体内冷却法

冷却輸液、体腔冷却(胃・膀胱への冷水注入)、血管内冷却カテーテル、体外循環等

 

高齢者は口渇中枢機能低下のため脱水を来しやすく、腎機能障害を来しやすい

口渇感がなくても十分な水分補給を行うように伝える必要がある。

また、高齢者はエアコンの使用を控える傾向にあるが、発症予防には適切な室内温度調節が重要であることを伝える。

若年者と高齢者では熱中症の発症様式が異なる(労作性熱中症と非労作性熱中症)点にも注意

 

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カルシウム拮抗薬の分類 L型T型N型

 

カルシウム拮抗薬 (calcium channel blocker, CCB)

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CaチャネルにはL型・T型・N型という3タイプ。

 

【型】主に心筋・血管平滑筋に存在

L=血圧

【T型】主に腎臓の糸球体にある輸入・輸出細動脈

T=糸球体内圧

【N型】主に神経終末に存在

N=交感神経

 

一般的に降圧薬として使われるCCBはL型チャネルに作用

L型代表 アムロジピン選手!ニフェジピン選手!

 

この2つは、L型のみに作用して血管が拡張

アムロジピン選手とニフェジピン選手の比較

アムロジピン10mg(最大量)=ニフェジピン(40mg)

ニフェジピン(アダラート)は最大80mgまで増量できるので、ニフェジピン選手の方が強力!

 

作用時間の短いCCBを使うと、急激な血圧低下に対する反射で交感神経の興奮を引き起こし、心筋梗塞のリスクが高まることが報告されている。

新人の頃は、救急カートに『アダラートカプセル剤』が入っていた。

緊急降圧が必要な際に舌下投与する目的だったようだが、急激な血圧低下とそれに伴う臓器障害のリスクが高く、現在は禁忌

《時代は変わった》

これを受けて、アダラートの親、ドイツのバイエル社は開発を繰り返し『アダラート』を進化させることに成功!

吸収が穏やかで作用時間の長い【CR錠】となって生き残りを遂げました。

※CR は「control released(放出制御)」24時間持続タイプ

※頓用使用の際は、アダラートL

Lは「Long Acting」CRより短い12時間タイプ

 

アムロジピン選手の方は、血中半減期が36時間と他のCCBより圧倒的に長い特徴と口腔内崩壊錠(OD錠)が主流というメリットがある。

そのため、急激に下がることもなければ、薬を飲み忘れたからと言って急激に上がることもなく、24時間安定した降圧が得られることは、昔のニフェジピン選手で起こった有害事象は起こりにくいことが助かるし、OD錠なら嚥下機能が低下した超高齢者でも安心して服薬できるところがうれしい。

 

しかし、降圧以外にも色々オプションが付いてるCCB

それがT型とN型

【L型+T型代表】 カルブロック選手(一般名:アゼルニジピン)

【L型+N型代表】 アテレック選手(一般名:シルニジピン)

 

T型チャネルは、主に腎臓の糸球体(輸入・輸出細動脈)に存在しているため、アゼルニジピン選手は、これらの細動脈を広げる▶糸球体内圧を下げる→腎臓に優しい(腎保護効果)がある。

ニフェジピン選手と比べても、蛋白尿やアルブミン尿を改善する効果が高く、CKDや糖尿病性腎症を合併した高血圧患者に向いている。

N型と機序は異なるが心拍数低下作用や腎臓からのナトリウム排泄作用があるとの報告もあり、外食の多いタクシー運転手や長距離ドライバーさんなどに向いているかも。

ただ、降圧力弱め+作用発現緩徐でスパッと切れ味は良くない印象

そのため、軽症高血圧の初期治療やあと一歩降圧が欲しい時、高齢者の高血圧などに使われることが多い。

 

N型チャネルは、主に神経終末に存在し、神経伝達物質ノルアドレナリン)の放出を抑える作用があるため、シルニジピン選手は交感神経の影響を少なく抑えることができる。

ニフェジピン選手と比べても、頻脈の副作用が少なく、早朝高血圧や夜間の急激な血圧低下など、自律神経のバランスが崩れて起こる血圧の異常に効果的

また、腎糸球体の輸入・輸出細動脈は、「N型Caチャネル」を介した交感神経の刺激にも影響するため、【L型+T型代表】のみでなく、【L型+N型代表】のシルニジピン選手でも、細動脈を広げて糸球体内圧を下げ、腎保護効果を発揮できるマルチプレイヤー

 

これだけではなかった!

なんと最強助っ人現る

【L型+T型+N型代表】 ベニジピン選手!

ベニジピン選手は、全てのCaチャネルに作用

そのため、【L型代表】ニフェジピン選手よりも、【L型+T型代表】アゼルニジピン選手や【L型+N型代表】シルニジピン選手と同様、腎臓に優しい。

ただし、日本・中国・韓国やフィリピンなど6ヵ国でしか使われていない薬で使用実績が少なくどれくらい優れているかどうかはまだ明確になっていないとのこと。

 

最後に、CCBとグレープフルーツジュースの関係

グレープフルーツジュースを飲むと、薬の効き目が約2倍程度に強まり、めまい・ふらつき等の低血圧症状を起こすことがあるので、どうしても飲みたい人は相互作用の少ない『アムロジン』や『ノルバスク』に変更してもらうといいそう

 

まとめ

アダラート:Ca拮抗薬(L型)高血圧症(本態性・腎性)、狭心症

カルブロック:Ca拮抗薬(L型/T型)高血圧症

アテレック:Ca拮抗薬(L型/N型)高血圧症

 

アダラートCR錠:1回20~40mgを1日1回、最大1回40mgを1日2回

カルブロック:1回8~16mgを1日1回

アテレック:1回5~20mgを1日1回

 

L型のみのCCBは、腎臓のことはあまり考えてはくれないが、スパッと効いて数時間後からは血圧も下がってくれる患者さんも医療者も満足度が高い薬

N型やT型は、いろんな所に(腎臓や交感神経)気を遣ってくれるかわりに、そこまで血圧は下がらない

こんな印象。

 

アダラートには、合剤はいまのところないが、

カルブロック:レザルタス配合錠(アゼルニジピン + オルメサルタン)

アテレック:アテディオ配合錠(シルニジピン + バルサルタン)

にはあります。 

 

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単純そうで深い、高血圧管理

生活習慣病の立役者、高血圧。

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食生活や現代社会のストレスなどで皆さん血圧が上がってます。

血圧に関して少し調べてみたので、さわりを少し

 

まず血圧といっても、どこで測るかが重要

office Bp(診察室血圧)

診察室や病院で測る血圧のこと

 基準値は上140未満/下90未満

 

home Bp

家庭血圧のこと

 基準値は135未満/下は85未満

 

基準値は高血圧治療ガイドライン2019(JSH2019)より

 

この2つだが、臨床応用性と診断能力(予後予測能)が高い『home Bp』が優先されるのは有名。

 

しかし、『home Bp』の定義をご存じだろうか?

朝起床後1時間以内、排尿後、朝の服薬及び朝食前、晩就床前、いずれも1~2分安静後、原則2回測定し、その平均値をとる。

1機会に1回のみ測定した場合には、1回の値を用いる。

朝・晩それぞれの測定値7日間(少なくとも5日間)の平均値で評価する。

できる限り長期間測定する。

薬効持続時間や日内変動の評価ができ、日間変動などの中期、長期変動制の評価に優れる。

 

聞いたことがあるが患者さんに正確に説明できているだろうか。特に赤字の部分は曖昧な表現をする医師も多い印象。

血圧手帳を渡して血圧記録を指示するのだから、患者さんがきっちりやれるやれないは別にして正しい測定方法を伝えなければいけないと感じた。

 

そして、それでも血圧が基準以上なら治療介入が必要である。

高尿酸血症も糖尿病も生活習慣病と言われる疾患は緊急対応が必要で無い限り、基本正しい生活習慣が第1の治療

『生活習慣の修正』策を一緒に考える。

運動が少ないのか、食事が原因なのか、色々生活を確認していく。

 

それでも改善しなければ、薬物治療。

高血圧の治療薬はたくさんあるので、まず初心者は自分が管理できるだけの薬剤を引き出しに入れ、それらを確実に把握することに努める。

それぞれの特徴や作用時間、相互作用、副作用などなど

 

先ほどのガイドラインには、主要降圧薬の積極適応なども記載されているので、そちらを参考にされたい

基本的には、

A(ARB/ACE-I)、C(CCB)、D(利尿薬)がfirst choice

『A』1つをとってもたくさんあるので、一度に全てを使いきるのは無理

 

わかりやすい例としては、

『合剤を見据えて単剤を使用する』といい

イルアミクスという合剤が採用されている施設であれば、

ARBは【I:イルベサルタン】

CCBは【Am:アムロジピン

これらから使用すると良い。

 

ガイドラインでは降圧不良な場合は、同一薬剤を最高容量まで増やすのではなく、別機序の薬剤を追加することが推奨されている。

 

【イルベサルタン】から開始し、降圧不良な場合には【アムロジピン】を追加し、安定すれば【イルアミクス】1錠に切り替えることが可能。

 

これでも降圧不良な場合は、ARBの【イルベサルタン】を降圧効果の高い【Az:アジルサルタン】に切り替え、安定すれば合剤の【ザクラス】に切り替える。

 

このようにCとAを基本にしていくやり方や、心疾患などの既往があればB(β遮断薬)を、塩分過剰摂取が強い患者にはDのサイアザイド系利尿薬からなど、アレンジはその人それぞれ。

合剤に追加する薬剤も、それぞれmax doseを確認しつつ、多系統の薬剤も数種類は使用できるようになるべき。

 

生活習慣と絡む疾患は、患者指導が得意な看護師には得意分野ではないだろうか?

生活習慣病全般の改善に努める専門資格があってもいい気がする。

 

 

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糖質制限ダイエットにはMCTオイルを!!

近年ダイエットなどで話題の『MCTオイル』

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正式名称は、

Medium-chain triglyceride(中鎖脂肪酸トリセリグリド)という。

ココナッツや魚に含まれる。

 

ダイエットにどんな効果があるのか?

  1. 脂肪燃焼スイッチの切り替え
  2. ケトン体生成による糖質制限効率化
  3. 満腹感の持続

 

中鎖脂肪酸の特徴である「エネルギー源として吸収されやすい」ことと「脂肪分解を促進してくれる(ケトン体を生成してくれる)」

 

ここで少し余談。

私は、1週間『断食』をしたことがある。

断食後のカラダのメカニズムを自分なりに調べて、1週間と期限付で始めた。

最初24時間でブドウ糖を使い切る。ブドウ糖が減少してきたタイミングで血糖値が下がり始めて空腹感に襲われるがまだ大丈夫。

次の48時間でグリコーゲン生成のために、脂肪からグリコーゲンを作成する糖新生が行われる。ヒトのカラダは血糖値を上げるホルモンはたくさんあるので、飢餓には満腹よりなれている。はずだが、当初計72時間はその切り替えがうまくいかないため(普段はグルコースが足りなくなったら、グルコールを補っているため脂質の異化に慣れていないと自覚している)、耐えがたい空腹感に襲われる(しかし、低血糖には到底ならない)。そして、72時間を超えた辺りから、無の境地と言わんばかりに空腹感から解放され、

「食べるっっって、、なに?」

と食事という概念すら否定したくなる。

この頃はきっと脂肪や蛋白の異化にカラダが慣れ、

どんどん体重が減少し、

ダイエットが成功する。

しかし、このまま食べないといつまでも食べないでいられる恐怖感が芽生え始めたことも有り、予定通り1週間で終了した。

体重は10kg程度減少した。

8日目に健康診断にて尿検査があり、脂肪分解の副産物であるケトン体が陽性を危惧したが、尿中ケトンは陰性だった。

が見事にリバウンド。

 

本題に戻る。

カラダに蓄積されている脂肪、いわゆる長鎖脂肪酸であるが、

長鎖脂肪酸(サラダ油等)は、吸収されると静脈やリンパ管を通り、脂肪・筋肉・肝臓で一回吸収・貯蔵される。ストックされた長鎖脂肪酸は、優先的に使用されるグリコーゲン(貯蔵エネルギー)が減少して初めてエネルギーとして使用される特徴があるので、グリコーゲンを消費しないと燃焼されない。

そのため、苦しいわりに成果が見えづらく、ダイエットが成功しにくい。

 

次にケトン体

ケトン体は、脂肪が分解されたとき肝臓から作られるエネルギー物質の総称で、

『アセト酢酸・βーヒドロキシ酪酸・アセトン』である。

本来主力エネルギーのブドウ糖が減少した時、2番手として脂肪が分解され始め、ケトン体が排出されブドウ糖と同じように作用される

絶食時のケトン体の脳活動における利用率は全体の60%だそう。

 

そのため、糖質制限ダイエットのメカニズムは、

『体内のブドウ糖を減らし、脂肪が燃焼される順番を早める』

ことで体重減少を目指すということ。

 

しかし、ここからは上記の常識を覆す中鎖脂肪酸のパワー

 

 

L-カルニチンがなくてもミトコンドリア膜を通過できる特徴があり、長鎖脂肪酸と異なりリンパ管を経由せず血管から肝臓に流れる特徴がある。

つまりMCTオイルの中鎖脂肪酸は、長鎖脂肪酸とは違い脂肪になりづらく、ブドウ糖より優先的に吸収されエネルギーとして吸収される。

 

どういうことか。

体はまずエネルギー効率の高い中鎖脂肪酸から使用していくことで、貯蔵した脂肪まで燃焼しやすくなるらしい。

しかし糖質制限していないとブドウ糖消費を優先させてしまうので、カラダをだまし続けるためにも糖質制限とのコラボが効果的。

さらに、脂肪を優先しエネルギー源にすることで、体内にはブドウ糖が残存し満腹感も継続する!

もちろん、適度な有酸素運動をすれば、脂肪燃焼モードなので運動がそこまで辛くなく、脂肪燃焼効率も増加する

 

療養病棟での長期経腸栄養患者にMCTオイルを使用すると、髪の毛が若々しくなったり肌つやがよくなるそう。褥瘡の経過も改善するとか。

 

栄養吸収の悪い短腸症候群でも、中鎖脂肪酸が相乗効果で長鎖脂肪酸を1:1で吸収、燃焼してくれるメカニズムがあり、半々で摂取するとエネルギー吸収が良いとのこと。

 

すごい、MCTオイル

 

 

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NP・研修医 おすすめ本⑫ 成功するためのノウハウ

AI分析でわかった トップ5%社員の習慣

Discover


 

 

 

 

 

ふと書店に立ち寄りたまたま手に取ったこの1冊

 

この本は、医学書ではなくビジネス本

 

一般社員の中から優れた5%社員の働き方や考え方を紹介してくれている

 

この本を立ち読みしていて、一般社会の話から看護師業界とリンクし、更にはその5%社員がNPと被る点が多いなぁと思い、思わず購入した

 

この本には、優れた5%社員の考え方や名言がわかりやすく登場する。

一部紹介すると、

『5%社員は人一倍向上心がある』

ここから既に、日常の看護業務からの脱却を目指したNPとリンクする

 

そんな5%社員から、NPとして成功するノウハウを学ぶことができる

 

世の中満足する仕事に就くことができているNPは50%程度と言われている。体感的にはもっと少ない。

それは、定まらない働き方の影響で扱いが難しい施設側の要因もあるが、受け入れてもらうNP個人の問題も大きいのは過去にも紹介した

 

 

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上手くいかない時に、個人の考え方を変えたり集団を動かすためにはどうしたら良いか?

 

『役職が付くと知識をひけらかしたり他人を下に見たりしてしまいがちだが、むしろ謙虚で更に質の高い知識を習得しようとする』

『意識を変えて行動するのではなく、行動を変えることによって意識が変わる』

『事前にヒアリングをしっかり行い顧客のニーズをしっかり掴み、それと自分たちの要望を近づけて情報を供給する』

『フィードバッグを得ようと自発的に行動する』

『高い目標を立て達成感で満足する』

 

成功して今の働き方に満足しているNPも、二進も三進もいかずフラストレーション満載のNPも上記の格言に心当たりがある人は多いのでは?

 

NPに進学した人や進学したい人は、少なからず看護業界で5%ナースになれる素質を持っている。

真の優れた5%ナースになるために、是非この1冊をバイブルとして読んでいただきたい。

 

 

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自衛隊島外搬送でのNPの役割

離島医療において、搬送はなくてはならない最終手段である。

 

日中はDr.ヘリに医師、看護師同乗で来島してくれるので、離島スタッフの同乗の必要は無い。

しかし、悪天候や夜間などDr.ヘリが飛べない時間帯は、自衛隊ヘリが搬送手段となる。

自衛隊の航空機には医師、看護師が同乗していないので、離島病院の医師、看護師が1人ずつ同乗するシステムとなっている。

 

まず、症例としては、

#大動脈解離stanfordA

#SAH

#壊死性筋膜炎

#急性喉頭蓋炎

などなど、一般的に緊急対応が必要だが、離島では即治療ができず治療を完結できないことが見込まれる症例が島外搬送の対象となる。

 

そして、島外搬送が決定したら、次にどうやって搬送するかを決定する。

 

時間的猶予があるなら、民間機(JAL)でスタッフ1名が付き添う

時間的猶予がなければ、Dr.ヘリか自衛隊ヘリとなり、スタッフ2名が付き添う

 

時間的猶予がなくても最短で来島するのに1時間程度要すため、搬送するかしないかの迅速な判断と転院先までの2時間あまりのvital sign維持に全力を尽くさなければならない。

 

Dr.ヘリは前述の通り、医師同乗で来院してもらえるので、直接申し送り連れて行ってくれるからありがたい。

なので、自衛隊搬送に関して紹介。

 

搬送の段取りとしては、病院にはヘリポートがないため、近くのDr.ヘリ専用ヘリポートか空港に救急車で搬送する。(近くのヘリポートまで10分程度かかるため、よほどの際は、病院前の港にヘリを着陸させることもあったようだが、小石などの飛散被害にてあまりされていない)

 

自験例として自衛隊セスナでの搬送がある

ヘリ経験は無いので詳細は不明だが、当然医療設備は何もない

(点滴をかけるフックがあるくらい)

そのため、自らvital signや意識レベルを確認しなければならないが、通常のフライトのようにシートベルトで座席固定されてしまうためそこまで身動きも取れず、プロペラやエンジンの激しい騒音で声かけもままならない。

『座席に固定されるため身動きは取れず、会話困難』

 

患者さんはストレッチャーに固定されるが、激しい揺れで点滴ラインもブンブン振り回され外れそうな程

(エアーが混入しそうな程揺れていたが、チャンバー内は遠心力が働きなんら問題は無いのは驚いた)

『点滴ラインは激しく揺れるので接続注意』

 

もし、血圧低下、酸素化低下、意識レベル低下などあれば、機内で緊急処置を要すことになるが、激しい揺れの中少ない明かりという状況で気管挿管はおろか点滴1本とるのも困難な状況であり、やれることは祈ることくらい。(まだ幸運にも緊急処置を経験したことはない)

『機内の悪環境・揺れる!暗い!声が聞こえない!』

 

そしてなんとか搬送先のヘリポートや空港に着陸し、病院外であれば再度救急車で病院まで搬送する。救急車内での救急隊の対応やモニターは本当に安心する。

『救急車内の設備に感動』

 

そしてばたばた転院先のスタッフへ申し送り終了。

同乗したスタッフは、ホテルで1泊し翌日の民間機で帰島となる。

 

当院の場合、島外搬送する同乗医師は、離島研修できている研修医2年目が中心となっている。

そのため、実際に気道確保が必要な状況の判断や手技、カテコラミンの調整などに不慣れな研修医1人で全て判断・実施する必要があり、補助を行う看護師は、普段から麻酔業務に携わり重症症例管理などをしているNPが同乗した方が、気管挿管の際のサポートや代行、心肺蘇生時の判断など動けることが多いと思われる。

『看護師枠として待機し同乗するNPは、医師の力強いサポート役となっている』

 

他にも部署所属の看護師が同乗すると、その日の内に帰ってくることはできないため、多かれ少なかれ勤務調整が必要となる。

それに比べ、医局や看護部長室など組織横断的に所属しているNPは、指導医などに業務を依頼できるので、勤務調整の必要が少なく周辺の看護スタッフにはあまり影響が出にくいというメリットがある。

 

1つの機体の中では1人の命のタスキをつなぐために、研修医と協力してお互いやれることをやるしかない状況で有り、診療の補助としてNPの役割は相当大きいものとなる。

そういう意味でも、島外搬送が欠かせない離島医療におけるNPの需要は高まるだろう。

 

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医療の進歩 ステントグラフトと人工血管置換術

私が心臓外科病棟にいたのは10年も前になる

10年も経てば医療は進化する

今回は、医療の進歩を実感した体験を少し

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動脈瘤は部位により胸部大動脈瘤あるいは腹部大動脈瘤と呼ばれ、治療法としては、人工血管置換術もしくはステントグラフト内挿術(血管内治療)がある。

ステントグラフト内挿術は、胸部大動脈瘤や腹部大動脈瘤に対して、その当時より広く用いられてきた手術方法。

 

胸部であればTEVAR(thoracic endovascular aortic repair)

腹部であればEVAR(endovascular aortic repair)

動脈瘤自体はなくならないが、ステントグラフトを留置することにより動脈瘤内への血液流入を防ぐことで動脈瘤の破裂を防ぐことができる。

 

人工血管置換術との違いは、

人工心肺を用いる人工血管置換術と比較し、ステントグラフトは大腿動脈を切開・縫合するだけで挿入が可能。

 

『侵襲度』が全然違う!

 

侵襲度が違うと、 

高齢者や併存疾患により従来の開胸もしくは開腹による人工血管置換術が困難な場合でも施術が可能となり、救える患者さんが増える。

入院日数も1週間程度で、術翌日から歩行可能・食事摂取可能となる。

 

ただし、動脈瘤の位置および周囲の血管性状によりステントグラフトが挿入できない場合がある。

特に、腕頭動脈、総頸動脈、鎖骨下動脈が分岐している弓部大動脈瘤には、主要3本の血管を含めた全血管置換術(上行・弓部大動脈置換術(total arch replacement))
が用いられてきた。

 

ここで医療の進歩

 

そんなやっかな弓部大動脈瘤に対して、ステントグラフトでの治療が可能になった。

それが、

Debranch TEVAR(Thoracic Endovascular Aneurysm Repair)

debranch(デブランチ)とは、枝を本来の位置から外すという意味

 

上行動動脈から腕頭動脈を超えた所をZone0

腕頭動脈分岐部から左総頸動脈を超えた所をZone1

左総頸動脈分岐部から左鎖骨下動脈を超えた所をZone2

というように大動脈をZone4までzoningし、

ステントグラフトを留置した際に、ステントグラフトでつぶしてしまう主要3血管のいずれかを別の人工血管でバイパスをするという、透視下処置(ステントグラフト)と外科処置(バイパス術)をmixさせたハイブリッド手術である。

 

遠位弓部大動脈瘤で一番遠位の「左鎖骨下動脈」だけがステントグラフトにかかってしまう場合は、1本だけバイパス術をして他の血管か「左鎖骨下動脈」に血液を流してあげれば良いし、

一番近位の「腕頭動脈」までステントグラフトを置かないといけないような大動脈瘤には、腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈全ての血管に、バイパス術を要するため、人工血管は3本必要となる。

 

バイパス術で使用する人工血管の数の違いで、

1本なら、1 debranch

2本なら、2 debranch

3本なら、3 debranch(total debranch)

という。

 

ただ、ステントグラフトのもう一つの問題点として、『エンドリーク』というものがある。

エンドリークは、ステントグラフトの留置部位のずれや血管の形状などで、ステントグラフトから動脈瘤内へ血流が流入する現象を指す。

動脈瘤内への血流を防ぐために挿入するのだから、防げなければ意味が無い。

 

とくに3本もバイパス術が必要な大きな弓部大動脈瘤には、侵襲度やエンドリークの問題もあり人工血管置換術が選択されることが多く、この便利なdebranch法も1本か2本が良く行われている。

 

他にも数種類の治療法が行われているが、今回はざっくりdebranch TEVARのみ

one debranch TEVAR「通称ワンデブティーバー」

 

 

 

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感染対策○コスパ○ ディスポの内視鏡!?! 

離島にはもちろんないが、2019年10月1日より世間ではシングルユースの気管支鏡が発売されていた!

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画像:Ambuサイトより引用

 

 

製作元はAmbu社

しかも第4世代のシングルユース気管支鏡らしい

 

感染対策とはいえ、なんでもディスポ・ディスポになっていくのがすごい

ディスポの使いがっての良さは、なんと言っても後片付けの手軽さ

手軽に使えるとなると使用頻度は増えるだろう

 

経口挿管患者で吸引でうまく痰がとれない

気管切開患者でTVが入らない

術後患者の無気肺

使用頻度は多様

 

そうはいっても、ディスポ内視鏡・・・内視鏡のハンドルやライト、素材、、、

うーん。。どう考えてもお高そう。

しかし、コスパはいいらしい。ほんとか?

 

以下商品カタログ

臨床現場のワークフローを改善し、気管支鏡検査・処置における感染リスクを低減します。 また医療経済性に優れ、内視鏡の再利用に関する再生処理コストを削減し、病院の収益改善に貢献します。新しいAmbuスコープ ブロンコは、ソリューションの幅を広げることが期待できます。 Ambuスコープ ブロンコは被写界深度、適応光制御が改善され、操作上の感度が向上したことにより、全世界の気管支鏡適応症例を従来の300万症例から450万症例へと、50%以上アップさせることが期待されています。 Ambuスコープ ブロンコは、ヨーロッパ各地の気管支鏡の専門医と共同で開発され、現在、ヨーロッパ、オーストラリア、米国およびアジアの一部の市場で販売されています。

【製品概要】

Ambu スコープ ブロンコには、スリム・レギュラー・ラージの3サイズがあり、専用モニター(Ambu エービュー)に接続して使用します。 患者さんの安全と院内ワークフローの向上に役立つ、高品質なシングルユースのビデオ軟性気管支鏡です。 手術を始めとしたさまざまな処置にお使いいただけます。

 

 

www.rito-np.com

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