離島にいる診療看護師のブログ

primary care NPとして離島での道を開拓する

認知症対応力!?認知症ケア加算 40点~160点

令和2年度診療報酬にて改定された新たな認知症ケア加算

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そもそも認知症ケア加算とは、認知症による行動・心理症状や意思疎通の困難さが見られ、身体疾患の治療への影響が見込まれる患者に対し、病棟の看護師等や専門知識を有した多職種が適切に対応することで、認知症症状の悪化を予防し身体疾患の治療を円滑に受けられることを目的として評価されている。

 

令和2年度の診療報酬改定では、2段階の評価から3段階の評価(認知症ケア加算1~3)となっている。

 

1~3の違いだが、

まず、認知症患者の診療に十分な経験を有する専任の常勤医師や常勤看護師を配置する必要があること

医師は常勤の3年以上又は研修を修了した常勤の精神科・神経内科

看護師は5年以上且つ600時間以上の研修修了していて、原則週16時間以上、チーム業務に従事などが条件にあたる。

他、専任の常勤社会福祉士又は精神保健福祉士

 

全員揃うと認知症ケア加算1、医師、看護師どちらかだと加算2、3は不要といった感じ

 

さらに、原則として、全ての病棟に、研修を受けた看護師を3名以上配置 

上記専任の医師又は看護師が、認知症ケアの実施状況を把握・助言のために、「認知症ケアチーム」の設置や定期的カンファレンスの実施、病棟巡回等定期的な認知症ケアの実施状況の把握と病棟職員への助言が必要

 

そのほかにも、マニュアルを作成したり研修を定期的に行ったりと診療報酬を得るにはたくさん必要

 

しかし、逆の発想をすると、

 

認知症患者のためにはこれくらいやりましょう。』

 

というメッセージかもしれない。

 

この先高齢化率が上昇する日本において、認知症ケアはどの診療科にも必要な知識になると思う。

自分の親が認知症になったら、

自分の祖父母が認知症で困っている、

こうした身内に行えるようなケアを患者にも提供していきたい。

 

 

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麻酔の壁 What's フルストマック

予定手術の患者は、胃内容物をなくし麻酔中の嘔吐、誤嚥を防止するために、術前は絶飲食となる。

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フルストマック(ful stomach)患者とは、

『緊急手術で絶飲食時間が不十分である患者』のこと

 

イレウスなどの通過障害のある患者妊婦などもこれに該当する。

 

緊急手術患者においては、最終飲食から時間が経過していても、発生時点(事故発生時等)から腸管の動きが低下することが有り、フルストマック患者として扱う必要がある。

フルストマック患者を疑った場合は、麻酔導入前に胃超音波を用いて胃内の液体や固体を確認することもある。

 

CQ:フルストマックの麻酔導入はどのようにすれば良いか?

麻酔科医はよく『クラッシュ挿管』『クラッシュ麻酔』という

※日本でのみ使用されているらしい

 

正確には、輪状軟骨圧迫を併用した迅速導入

RSI:rapid sequence induction

である。

 

  • 十分な酸素投与を行う(自発呼吸下で6L/minで約3min)
  • チオペンタール3~5mg/kg投与orプロポ1~2mg/kgを用いる
  • 直後にロクロニウムを1.0~1.2mg/kg投与
  • 静脈麻酔薬投与直後から輪状軟骨部を約4.5kgの圧で圧迫
  • 筋弛緩薬投与後90secで挿管可能
  • 気管挿管確認後、輪状軟骨圧迫を解除

覚醒下挿管という方法もあるが、咽頭刺激が強く患者にとって少し辛い可能性

マックグラスやエアウェイスコープを用いると苦痛も少なく楽に可能

 

酸素6L/minというのは、診療報酬上の上限で6L/minらしい

 

 

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吸入麻酔と静脈麻酔の違い

現在の手術麻酔において、吸入麻酔と静脈麻酔を組み合わせたバランス麻酔や完全静脈麻酔など、それぞれ麻酔科医や診療看護師、麻酔看護師が症例に合わせて施行している。

それぞれの麻酔法のメリットデメリットを把握し適切な麻酔法を選択しなければ、安全な麻酔は成り立たない。

 

今回は、吸入麻酔と静脈麻酔の違いを簡単に

 

吸入麻酔薬

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  • 吸入麻酔薬はガス麻酔薬と揮発性麻酔薬の2種

   ガス麻酔薬はN2O:亜酸化窒素(笑気)のみ

   揮発性麻酔薬には、セボフルランやデスフルラン等がある

  • 薬物の投与経路(=気道)が確保されている
  • 気化器の設定濃度を変更することにより、容易に濃度を調節できる
  • 吸気呼気中の薬物濃度をリアルタイムでモニターできる

 

静脈麻酔薬

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  • TIVAはTCIにて患者状態に応じて細かく目標濃度を調節することが可能
  • 血中濃度のリアルタイムモニタリングは現実化していない

全静脈麻酔(TIVA:total intravenous anesthesia)

患者の意識を消失させ(導入)、その状態を維持するためにプロポを持続投与し、オピオイドによって術中の鎮痛を図る方法

 

標的濃度調節持続静注:TCI(target controlled infusion

プロポの濃度を理論的に予測しながら投与する方法

 

代表的な薬剤(吸入麻酔薬)

■セボフルラン

MACは成人で1.71だが加齢と共にMACは低下し、10歳上がると7.2%低下する

高齢者では20歳の半分まで低下することに注意

吸入器を指標に固定する方法や呼気濃度を1%になるように調節する方法がある

小児は2.5~3.3%

気道刺激性が少ないことが最大の特徴で、吸入導入が可能

筋弛緩薬の作用を増強し、単独でも筋弛緩作用を示す

血液/ガス分配係数が低い

→導入が迅速であることに加えて気道刺激性が少なく最もVIMAに適している。

 

▲腎毒性・痙攣・肝障害に注意が必要だが非常に稀

▲導入途中で興奮状態になることがある

最小肺胞濃度(MAC:minimum alveolar concentration)とは、皮膚切開を加えたときに50%のヒトで体動が認められない最小の吸入麻酔薬の肺胞濃度(1気圧下)のこと

ED50%(50%有効量)に等しく、各吸入麻酔薬間の力価(強さ)を比較するのに適している

 

VIMA:volatile induction and maintenance of anesthesia

吸入導入後にそのまま揮発性麻酔薬で維持する方法

小児では麻酔導入前の静脈鹵獲補困難からVIMAが行われている

 

■デスフルラン

日本で最も新しい揮発性麻酔薬(2011年~)

血液/ガス分配係数や脂肪/血液分配係数(血液への溶解度)が最も小さく、麻酔終了後も速やかに肺胞より排出されるため、早期覚醒・回復が期待できる

→日帰り手術に有用

生体内代謝率0.02%と低く代謝産物による毒性リスクも低いため、肝・腎障害・痙攣リスクにおいて他より安全

▲気道刺激性と交感神経刺激作用があり小児や末梢静脈鹵獲補困難症例に対する吸入導入は不適当

▲麻酔からの覚醒が早いため、十分鎮痛対策を施しておかないとOP室から創部痛で苦しむ可能性

 

揮発性麻酔薬のまとめ

  • 揮発性麻酔薬には強い気管支拡張作用が有り、気管支喘息を合併した患者の麻酔管理では静脈麻酔薬よりも吸入麻酔薬が好まれる傾向
  • セボフルランによる吸入導入は静脈麻酔薬に比べて自発呼吸が残りやすく、挿管困難症例などに応用される
  • 揮発性麻酔薬には虚血プレコンディショニング作用があると考えられ、心筋虚血を起こす可能性のある患者における有用性が示唆される
  •  全身麻酔では揮発性麻酔薬単独で維持することは少なく、鎮静薬として吸入麻酔を行い、鎮痛薬はオピオイドや硬膜外麻酔を併用するバランス麻酔が一般的
  • レミフェンタニルと併用するセボの濃度は1.0%と記載されているが、術中覚醒に対する懸念から1.2~1.5%で維持することが推奨される
  • デスに関しては、BIS値50-60に維持するためにレミフェンタニル0.2μg/kg/minとの併用で2.8-3.3%で維持可能であったとの報告があるが、確実にするには3.6-4.0%以上の高めに維持する
  • 術中覚醒を回避するには、0.7MAC以下にならないようにアラームを設定する

 

代表的な薬剤(静脈麻酔)

プロポフォール

プロポの禁忌はプロポのアレルギーと大豆や卵黄のアレルギーがある人

標準的導入投与量:2~2.5mg/kg

高齢者・状態悪い症例:0.5~1mg/kg程度でも可

導入は速やかで数分以内に就寝

標準的投与量では多くの場合自発呼吸は抑制される

プロポで導入、セボフルランで維持は広く行われる

プロポは、術後悪心嘔吐(PONV)の頻度が低い利点がある

悪性高熱症の既往や素因のある患者では、引き金となり得る吸入麻酔薬は絶対禁忌であり、プロポの良い適応。

 

■レミフェンタニル

フェンタニルより血液や組織中で迅速に分解されるため、術中に高濃度を維持するように投与しても手術終了時に投与を中止すると短時間で濃度が減少し、自発呼吸が再開する

安定した濃度を維持するためには持続静脈内投与が必須

概ね0.1~0.5μg/kg/minの投与速度で十分に侵襲に対する生体反応(血圧上昇、心拍数増加、体動)を抑制することが可能

レミフェンタニルにて術後呼吸抑制の心配せず術中に十分な鎮痛を得ることができるが、術後の鎮痛は得られない

中等度以上の鎮痛が加わる手術では、麻酔覚醒時から術後早期の痛みを軽減するために、終了前に長時間作用性のオピオイドモルヒネorフェンタニル)かNSAIDsを投与しておくことが重要

オピオイドは鎮痛薬であり、全身麻酔にはセボかプロポの鎮静薬の併用が必須

 

静脈麻酔薬のまとめ

  • 末梢血管確保部位の固定、輸液ルートの接続を正確に行い、三方活栓部分の緩みや向きに気をつける
  • 静脈麻酔薬濃度のモニタリングは現実化しておらず、慎重な薬物投与と状態観察が必要
  • 脳波モニタリング bispectral index(BIS)などを参考にすることができる

 

だいたいこんな感じ

 

《まとめ》

気管支喘息患者 吸入麻酔>静脈麻酔 興奮注意

挿管困難症例 吸入麻酔>静脈麻酔 興奮注意

心筋虚血の可能性 吸入麻酔>静脈麻酔 興奮注意

悪性高熱症 吸入麻酔✕ 静脈麻酔○

セボフルラン 最もVIMAに適す 興奮注意

デスフルラン 日帰り手術に適す

 

 

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点滴▶経口抗菌薬へ切り替え時の注意点

一般的に、点滴から経口抗菌薬の使用を促すことで、コスト削減や入院期間の短縮をさせることができるといわれている。

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しかし、病原微生物と対象臓器を対象に考えれば良かった点滴抗菌薬から、経口抗菌薬へ切り替える際には、もう1つ大きなチェックポイントとして、

【バイオアベイラビリティ

を考えなければならない。

 

バイオアベイラビリティ【BioAvailability】BA

投与された薬物(製剤)が、どれだけ全身循環血中に到達し作用するかの指標。

生物学的利用率と生物学的利用速度で表される。

 

静脈内投与では、投与された薬物はほぼ100%生体で利用されるが、経口投与など他の経路で投与された薬物は、消化管からの吸収効率、肝臓・消化管での代謝(初回通過効果)の影響を受けるため、循環血液中にすべてが到達するわけではない。

 

そのため、それぞれのバイオアベイラビリティをしっかり把握しておく必要がある。

 

サンフォードを参考に代表的な薬剤の一覧

ペニシリン系 サワシリン 80%

        オーグメンチン 80/30-98%

 

セフェム系 ケフレックス 90%

       ケフラール 93%

       セフゾン 25%

       メイアクト 16%

 

キノロン系 シプロキサン 70%

       クラビット 99%

 

マクロライド系 ジスロマック 37% 

         ダラシン 90%

 

●その他 ザイボックス 100%

     バクタ 80%

 

これを見たら分かるように、8割が合格ラインとすると完璧なものもあるし、赤点のものもある。経口第3世代セフェムは赤点の代表格といえる。

AIGOを習い、我々は赤点の経口抗菌薬を『DU薬』という。

 

なぜDUかは検索していただくとおわかりいただけるだろう。

 

BAを意識し、DU薬を使用しないように心がけたい。

 

 

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奄美・沖縄 が世界自然遺産への登録へ

奄美大島・徳之島・沖縄島北部・西表島において、【アマミノクロウサギ】や【イリオモテヤマネコ】など固有種や希少種が多くの種が生息していることから、世界自然遺産への登録が妥当とのこと。7月から開催される世界遺産委員会で決定される。

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2018年に登録延期を受け、二度目の挑戦だったと。

 

正式決定されれば、知床(北海道)・白神山地(青森秋田)・小笠原諸島(東京)・屋久島(鹿児島)に続き、5ヶ所目の登録となる。

 

そもそも、世界遺産に登録されることでの影響はどんなものだろうか。

白川郷を参考にすると、

世界遺産に登録されるという誇り

・保護、保存、継承させていくための動機付け

・国や世界からの擁護が得られる(補助金はない)

・観光客による経済効果

 

ん~。気持ちと観光といったところ。

あまり劇的になにかかわるとは思いにくい。

観光客が増えれば観光地として少しはお店もオシャレになるかも

 

デメリット

・観光客による環境公害

・観光業に仕事を奪われ本来の風景が失われる

 

例えば、島にスターバックスマクドナルドが入ることで、新たな雇用が生まれる

島になかったコーヒーカップのゴミや紙袋のポイ捨てで海が荒れる

新雇用のためじゃがいもやサトウキビの収穫の人手が足りなくなる

 

こんなストーリーだろうか?

少なからずこれらが入れば観光客もだが島内での消費も促される

若い人たちの島離れも少し抑制されそう

 

本来の目的としては、世界自然遺産となることで島の現状を維持、保存し、希少動物の保護をより一層力を入れていきましょうということかもしれないが、

個人的には、観光地化が進みチェーン店の出店が進んで欲しい。

 

病院にカフェできないかなぁ。。

 

 

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尿路感染症の落とし穴 尿Gram染色の重要性

今回は尿路感染症にfocusを当ててみる

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肺炎と並んでよくよく出会うcommon中のcommon disease

その分パターン化しがちだが、落とし穴に落ちることがあるので注意

 

尿路感染症ポイント

多くはsexual activityのある女性の単純性膀胱炎

そして膀胱炎では発熱は認めない

発熱があれば、尿路感染症腎盂腎炎、急性前立腺炎、精巣上体炎)の合併を考慮

難治性の膀胱炎や男性の膀胱炎は、複雑性尿路感染症を疑い精査

 

一般的に、患者さんから排尿時痛や残尿感の訴えがあったり、膀胱留置カテーテルを留置中の患者さんの尿からの異臭や混濁などで、尿路感染症を疑うきっかけになることが多いだろう。

 

尿路感染症を疑ったときには、

『患者背景』

『経過』

『尿Gram染色』

この3本を必ず確認したい

 

まず、患者背景

高齢者の発熱 や 若年女性の発熱 で尿路感染症を疑う

 

腎盂腎炎 ・急性経過の発熱

      ・側腹部痛

      ・CVA叩打痛 の確認

 

#急性前立腺炎 ・急性経過の発熱

        ・下部尿路症状(頻尿や排尿障害等)

前立腺の圧痛【63%】 1/3は圧痛無しに注意

ハイリスク患者

 ○前立腺肥大症○前立腺癌の既往○性感染症既往

 ○免疫不全○泌尿器科処置等

CQ:PSAを用いるかどうか

PSA≧4ng/mLは感度69%、特異度96%で前立腺炎を示唆

所見で判断がつかず疑うと菌は用いても良いかも

 

■検査

血液検査、尿検査、尿Gram染色、尿培養、血液培養

カテ留置中、悪性腫瘍、尿感染症治療中では、尿培養陰性且つ血液培養陽性となるリスクが上昇する点に注意(通常は5%程)

尿Gram染色は抗菌薬の効果判定にも有効!

※プラス循環不全徴候を認める場合は、敗血症に準じる必要あり

 補液負荷、1時間以内の抗菌薬投与

腹部エコーやCT検査で欠席性腎盂腎炎や腎膿瘍など複雑性要素の評価も忘れず

 

他画像検査

水腎症や腎形態評価→ERエコー

重大な尿路以上のリスク因子

○腎結石症の既往○尿pH≧7.0○eGFR≦40ml/min

1つでも認めれば、感度93-100%,特異度59-62%で緊急処置が必要

→CT

 

■治療

基本的に、腸内細菌属(E coliやKlebsiella)をカバー

first chiceとして、CTRX(セフトリアキソン)1g1dayが有名

 

ここで落とし穴

腸球菌はセフェム無効

 セフェム無効(Enterococcus(GPC)・嫌気性菌)

 →尿Gram染色でGPC貪食像がみえるかみえないか

 →見えればABPC/SBT or ABPC

 

ESBL産生腸内細菌はCTRX無効

 →CMZ,TAZ/PIPC,MEPM

※ESBL産生E coliによるUro sepsisに対して、ホスホマイシンとメロペネムのRCT進行中

 

急性前立腺炎では、淋菌などのカバーも

 →DOXY(ビブラマイシン)

 

●●尿Gram染色を基準に●● 貪食像がなければ無症候性細菌尿

中型~大型のGNR→E coli や Klebsiella

 →CTRX or CMZで開始 (ESBLにはCMZ)

小型GNR→緑膿菌 

 →CAZ or CFPM or AZM

短鎖(2-3連鎖)の大きめGPC

 →腸球菌(Enterococcus spp.)を考慮しペニシリン

 

必ずGram染色でfollowを行い、効果が乏しい場合はescalationを考慮する

過去の尿倍の結果を参考にもできる

今回の培養結果と4-8週間前の培養結果の一致率57%

32週以前の一致率49% と大体半分は同じらしい

 

■効果判定

尿路感染症に特異的なパラメータとして、

【局所】

尿路症状(排尿時痛、頻尿、尿閉

CVA叩打痛 骨盤痛 尿Gram染色所見 尿検査

 

【全身】

倦怠感

 

最も早期に反応を示すのは、Gram染色

抗菌薬投与後数時間~編に稚児には尿中細菌の変性・減少あり

他は72時間程度で改善し始めることが多い

 

上級者は敢えて狭いスペクトラムで開始し数時間後に尿Gram染色で継続・変更を判断している

 

■抗生剤投与期間

経過良好であれば、

腎盂腎炎は7-10日間

急性前立腺炎は軽症例2週間-重症例4週間 程度

 

 

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意外と重要臓器 脾臓の機能

なくても生きていける臓器に代表される脾臓

一昔前までは、胃の手術の際に脾臓も摘出することがあり、脾臓がないヒトが健康に生活している。

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しかし、脾臓がないと困ることも。

 

脾臓の機能のおさらい 

  • phagocytic filter(老化しダメージを受けた細胞、血液中の細菌などを除去)
  • 抗体を産生する(脾臓摘出→液性免疫不全)

 

脾臓は、最大のリンパ組織で、莢膜を持つ細菌のオプソニン化に必要なIgMを産生する主要な臓器。オプソニン化された細菌は、脾臓または肝臓でマクロファージによって、効果的に除去される。一方、オプソニン化されにくい莢膜を持つ細菌(S. pneumoniae, Hib, Neisseria meningitidis)は、脾臓でのみ除去される。肺炎球菌などの莢膜を持つ細菌の除去には、脾臓によって産生され、直接または補体結合を介して、貪食を促進するIgMが必要である。

 

要するに、免疫に深く関わっている

 

よって摘出後や生まれつき低形成、脾腫を起こす疾患などで脾機能が低下すると

主に肺炎球菌による劇症型感染症のリスクに注意が必要だ

 

肺炎球菌Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenza type b、Neisseria meningitidisなどの莢膜を持った細菌によって、劇症型感染症が起こるといわれている。他にも、イヌ咬傷やひっかき傷などによるCapnocytophaga canimorsusでも劇症型感染症が起こるとのこと。

 

どうすればいいか?

障害続く致死的な重症感染症のリスクとつきあうためには、

★ワクチン接種の重要性

★早期受診

★熱帯地方への旅行時は医師に相談

★ペット、動物注意

 

■脾摘後の患者は、肺炎球菌ワクチン!

【ニューモバックス】だけでなく【プレベナー】も

必ず接種しているか確認し、してなければしてもらう

 

どこかの市長さんよりも先にCOVID-19ワクチンを優先提供を。

 

 

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【雷鳴頭痛】 症例報告 診断から問診へ

73歳男性

診断  #小脳梗塞

 

MRI DWI右小脳~後頭葉 高信号

   ADC map 同部位 低信号

   左目半盲

   Barre徴候/Mingazzini左 陽性

   触覚・温痛覚は体幹顔面ともに異常無し

 

胸部Xp n.p.

    撮影前に10秒程度右上下肢強直間代発作

    指鼻指試験 陽性

    踵-膝試験  陽性

 

頭部CT bleeding- abscess-

 

ECG af ryhthm 

 

L/d n.p.

 

頭痛に対し

アセトアミノフェン1000mg→無効

酸素7L→無効

眼圧error→点眼

アタラックスP+プリンペラン→無効 

 

TVを見ていた時に数分でピークに達する人生最悪の頭痛

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右前額部に拍動性の頭痛 増悪寛解因子なし

項部硬直 陽性  視野障害 陰性

眼球硬さ 正常  視力   低下無し

外傷歴  無し  かみ合わせ痛 陰性

複視   無し  指鼻指試験 陰性

踵-膝試験 陰性

 

喫煙歴 10本/日 50年 飲酒歴 焼酎1合/日

 

既往歴

緑内障 失明

 

現病歴

○:○○ 飲酒中TVを見ていた時に突然頭痛を認めた

Bp195/117mmHg HR96bpm BT36.0℃ SpO2 99%(RA)

RR16bpm

DDX

#SAH #髄膜炎 #緑内障発作 #椎骨脳底動脈解離 #側頭動脈炎

#RCVS #脳炎 #下垂体卒中 #静脈洞血栓症

 

 

診断から遡った形で記載してみた

脳梗塞らしくない病歴だったのではないか

診断から遡るとなんでもないが、症候から進めていくと難しい

この症例のように診察途中で途中で症状が変化することがある

 ※脳梗塞サイン陰性→陽性

 

診察時に症状が変化する時に考えること

  1. 病態の変化
  2. 所見の取り方が下手
  3. 患者が嘘をついているか意識障害

 

この症例で学んだこと

脳梗塞(2.8%)で雷鳴頭痛を引き起こす(後方循環に多いらしい)

雷鳴頭痛=1分以内にピークに達する突然発症の重度頭痛

雷鳴頭痛2第要因 SAHとRCVS

頭痛発症6時間以内のCTで出血無ければSAH否定(感度100%)

※CT読影になれた医師(放射線科医or読影慣れした医師)

脳梗塞の1%で脳底動脈塞栓

※塞栓性だと突然の意識障害片麻痺or四肢麻痺の原因

 

 

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