2021-05-15

感染症診療　耐性菌対策！発熱・CRP・WBCからの脱却！

ヒトは長きにわたり病原微生物と生死をかけた追いかけっこをしている

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レジデントのための感染症診療マニュアル第4版

菌：GNR(グラム陰性桿菌)

人：→抗菌薬

菌：→ESBL獲得（抗生剤の耐性化）進化

人：→カルバペネム（より強い抗菌薬）

菌：→CRE(カルバペネム耐性腸内細菌科細菌)進化

人：・・・

ヒトは2008年移行、新規抗菌薬を作成できていない

この時点で一歩ヒトは菌に遅れをとっている

減り続ける新規抗菌薬

このままだと、2050年には耐性菌による死者は年間1000万人も及ぶと試算されている！

ただ、耐性菌は可逆的

過剰な抗菌薬を減らすと耐性菌は確実に減少することがわかっている

ヒトが生き残るためにも、抗菌薬の適切な使用を心がけるしかない

隣の病院や同じ地域の病院でしている医療で自分の所へ影響が出ることはあまりないが、感染症治療において不適切な抗菌薬使用をしていると自分の病院へも大きな影響が出るように、日本全体、世界全体で協働して抗生剤を使用しなければならない。

抗生剤の適正使用において、『いつ使うか』『いつまで使うか』が争点となる。

熱があるから
CRP、WBCが上昇したから
下痢嘔吐があるから

これらがあると、抗生剤を使用しようと思う医療者は多いのではないか？

だが、これらだけでは抗生剤の使用動悸とはならない。

抗生剤診療の４つの軸

感染/解剖
原因微生物（非感染性？）
感染症治療薬
感染症の趨勢・治療効果判定

これに基づいて考えると整理しやすい

少なくとも感染症治療薬の選択には、『感染/解剖』『原因微生物』が説明ができなければならない

多くの感染症は必ずどこかに感染源が局在する

遅くとも数日以内に局在化するため

身体所見（Review of system）や画像所見、培養検査などで探しに行くことが大事

一部局在しないタイプでは、不明熱（発熱疾患にもかかわらず熱源が分からない）となるが、上記の手順を踏んで初めて、【熱源がわからないこと】に気づく

数日たっても熱源が分からないことは異常で、探して初めて探せなかったことが分かる

局在型か非局在型か認識することが重要★

また、CRPやWBCにおいて、使用できる場合も稀にあるが

基本的には、CRPやWBCの数値の変動が治療に影響を及ぼすことはない

どういうことかというと、

■重症度判定に使用できない

（肺炎の重症度Ⅰ～Ⅳ度においてWBC中央値は同じ）

■CRPも感染症だけが反応するわけではなく、CRPに振り回される

■発熱も重症度には使用できず解熱は免疫応答ができない最重症のサインの可能性

などなど

では何を指標にするのか？

最重点は、vital sign

なかでも『呼吸回数』

全担当患者の呼吸数を把握している医師、ＮＰは大きな間違いはしないと言われている

それくらい呼吸数は『異常の早期発見』のきっかけになる

qSOFAもSIRSもvital signを元に作成されており、vital sign名人になることが重要

他全身状態をみるバロメーター

食事摂取量　見た目（目力～人格・意識レベル）　

消化器症状（感染症全体のアラートに使用。特に腸管外から考える）

過換気と呼吸性アルカローシス

皮疹など皮膚の変化

感染症診療がしっかりしている病院に就職したければ、呼吸回数を記録している施設を選ぼう

感染症診療　青木先生のお言葉です。

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2021-05-14

どっちがどっちか忘れる　ＡＳＴとＡＬＴの違い

超メジャーな血液検査である、【AST】と【ALT】

上昇していたら肝機能が傷害されているなぁと考えることはもはや常識。

ただ、この2つの違いを説明できるだろうか？

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ＡＳＴ　と　ＡＬＴ　の大きな違い

これをはっきりさせておくと思考の幅が広がる。

ＡＳＴ、ＡＬＴ、合わせて『トランスアミナーゼ(transaminase)』という。

直訳すると、アミノ基転移酵素。

アミノ基転移酵素は、人体の重要な構成要素であるアミノ酸を作る働きをしている。

肝細胞障害時に血液検査で上昇する理由は、このトランスアミナーゼが肝細胞に多く存在しているから。

そのため、肝機能検査と呼ばれ、肝臓のイメージが強く根付いている。

ただし、厳密に言うと、肝細胞の傷害の有無を推定する検査。

もっというと、肝臓以外にもこれら酵素は存在する。

AST(アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ)：基準値 11～33 U/L

＝GOT。

ASTは肝細胞内の他、筋細胞内や赤血球内にも存在している。

AST上昇をみたら肝疾患のみでなく、心筋梗塞や筋疾患、溶血性疾患を鑑別する。

心筋＞肝臓＞骨格筋＞腎臓の順に多く含まれる

ALT(アラニンアミノトランスフェラーゼ)：基準値 6～43 U/L

＝GPT。

肝細胞障害に対する特異性はASTよりも高く、肝細胞中ではASTの方がALTよりも多く存在するため、通常はAST＞ALTで、ASTとALTが共に正常範囲内となる。

よって、ASTとALT が正常であっても、AST＜ALTの場合では、慢性肝炎や脂肪肝の可能性を考える必要がある。

肝臓>>心筋＞骨格筋の順に多く含まれている

また、ASTとALTの半減期の違いから、急性疾患か慢性疾患かの鑑別も可能で、

AST＝約 5～20 時間

ALT＝約 40～50 時間　これを利用する

肝炎で来院した際に、

AST優位→急性期　ALT優位→慢性期

と推定できる。

☆注意☆

肝由来疾患のうち、アルコール性肝障害は、AST優位となる！

まとめ

ＡＳＴ、ＡＬＴ上昇を確認したとき、

ＡＳＴ＞ＡＬＴ　肝以外の疾患の可能性　心不全等

　　　　　　　　酒飲みチェック

ＡＳＴ＜ＡＬＴ　肝疾患の可能性　肝生検有効かも

肝臓を見るには、ＡＬＴに重点を☆

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2021-05-14

COPD治療の落とし穴　抗コリン薬の副作用に注意

COPD治療に使用されるkey drugの代表格といえば、LAMA（Long Acting Muscarinic Antagonist（長時間作用型抗コリン薬））

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COPD治療には、重症度分類において、LAMA＋LABAやICS＋LABA＋LAMA等が使用される。

重症度分類A群では、症状に応じて、SABA,SAMA、LABA,LAMAの単剤が用いられる。

重症度分類B群では、LAMAかLABAの定期吸入

　効果不十分時は併用

　症状が強い場合も最初から併用

重症度分類C群では、LAMAを優先的に使用

　（LABAよりもLAMAの方が急性増悪予防効果が良好）

　急性増悪の抑制が不十分な場合は、LABA＋LAMA、ICS＋LABAの併用

重症度分類D群は、ICS＋LABAよえいもLAMA＋LABAの併用から

　LAMA＋LABAで急性増悪の抑制が不十分な場合、ICS＋LAMA＋LABAへの変更を試す

ICS＋LAMA＋LABAで安定していれば、ICSの減量、中止を考慮

これが一般的治療

これ見ても分かるように、まずはLAMAの出番が多い。

しかし、LAMAが使用できない場合がある。

それは、いわゆる抗コリン作用により他の疾患が増悪する可能性がある患者

【抗コリン薬】

副交感神経終末から分泌される伝達物質アセチルコリンが、ムスカリン受容体に結合した後、血漿のコリンエステラーゼにより分解される。ムスカリン受容体には３種類のサブタイプがあり、Ｍ１受容体（胃や脳）、Ｍ２受容体（心臓）、Ｍ３受容体（平滑筋や腺）に存在している。抗コリン薬はムスカリン受容体を遮断して作用を示す。

そのことで、口渇、便秘、尿閉、せん妄、排尿障害（尿閉）、視力障害（眼圧上昇、散瞳、緑内障等）、麻痺性イレウス（腸閉塞）、心悸亢進（頻脈）等がある。

よって、

＃閉塞隅角緑内障

＃下部尿路閉塞等（前立腺肥大など）

＃重症筋無力症

の患者には禁忌となっている。

そのため、これらの患者がheavy smokerであった場合には注意が必要。

COPD患者さんで、呼吸苦の増悪で来院。

→LAMA未導入の場合、導入を検討したい

その際に、

緑内障の問診（視野異常や近親者の家族歴等）

前立腺肥大症の問診（排尿困難、頻尿等）